Entre los efectos no deseados experimentados por los pacientes sometidos a cirugía refractiva se incluyen la disminución de la agudeza visual, deslumbramiento, percepción de halos, dificultad para enfocar, cefalea y otros síntomas astenópicos. Gran parte de estos síntomas puede atribuirse a disfunciones acomodativas y anomalías visuales binoculares no estrábicas (AVBNE) que surgen debido al aumento o cambios en la demanda visual. Además, el uso excesivo de pantallas lleva a un sobreesfuerzo de la acomodación y convergencia. Por lo tanto, es importante considerar las AVBNE en adultos como un diagnóstico diferencial importante a considerar cuando un paciente se siente insatisfecho después de la cirugía refractiva experimenta regresión u otros síntomas. Esto es de gran relevancia, ya que se ha reportado una prevalencia total de hasta el 31.5 % de AVBNE. (1,2)
Se ha reportado que pacientes que presentan quejas de visión borrosa, dificultad para enfocar, deslumbramiento y halos después de someterse a cirugía refractiva pueden estar experimentando una alteración de la visión binocular no diagnosticada. Entre estas alteraciones, se ha encontrado que los problemas de convergencia afectan a hasta el 83 % de los casos. Además, diversos estudios han revelado que las alteraciones de la función acomodativa pueden manifestarse después de la técnica SMILE en pacientes que requieren corrección de miopía desde moderada hasta alta. (1)
En este contexto, el éxito de la cirugía refractiva se evalúa principalmente en función de los resultados óptimos y la satisfacción del paciente. Por lo tanto, para evitar el riesgo de alteraciones binoculares, se recomienda una evaluación exhaustiva del sistema oculomotor durante la fase preoperatoria. Aunque esta medida no es infalible, proporciona herramientas clínicas significativas para prevenir los síntomas relacionados con las AVBNE. Ahora bien, es importante plantearse cuándo es necesario llevar a cabo una evaluación de las AVBNE después de la cirugía refractiva. (1)
Se ha observado que todos los pacientes que experimentan astenopia, visión borrosa y deslumbramiento después de la cirugía refractiva y que no muestren evidencia de ectasia en la topografía corneal, sin un aumento en la longitud axial y sin evidencia de ojo seco, deben someterse a una evaluación de las AVBNE antes de considerar un diagnóstico de regresión y planificar una cirugía de retoque. Se recomienda llevar a cabo una valoración ortóptica postmidriática después del tercer día de la cirugía, además de realizar pruebas clínicas que incluyan agudeza visual, refracción objetiva y subjetiva, biomicroscopía y fondo de ojo. (1)
Esto se hace con el objetivo de identificar signos de AVBNE que puedan surgir después del procedimiento. Sin embargo, como se mencionó previamente, la evaluación prequirúrgica puede proporcionar información clave sobre AVBNE. Dado que muchas personas jóvenes en la actualidad tienen trabajos que requieren el uso prolongado de computadoras, teléfonos móviles u otros dispositivos visuales durante largas horas, lo que implica demandas visuales cercanas e intermedias desafiantes, es cada vez más común diagnosticar a adultos jóvenes con alteraciones de la visión binocular. (1)
Siendo este tipo de pacientes aquellos que se ajustan perfectamente al perfil demográfico de los posibles candidatos a practicarse una cirugía refractiva, los cirujanos deben incrementar su nivel de alerta y, en consecuencia, trabajar de manera interdisciplinaria. Esto implica incluir pruebas que evalúen la función acomodativa y motora, como el punto próximo de convergencia (PPC), el punto cercano de acomodación (PCA), la dominancia ocular, cover test y la refracción bajo cicloplejia. Un estudio realizado por Muthu y colaboradores (2020) resalta la importancia de valoración en pacientes con miopía baja,
PCA anormal y forias altas, y también subraya la relevancia de la endoforia como factor contribuyente a los trastornos de la convergencia en usuarios de pantallas electrónicas. La utilidad de todo esto radica en que, después de un diagnóstico completo, se puede planificar la cirugía refractiva y, en caso necesario, los pacientes pueden recibir terapia visual antes o después de la cirugía, según sea necesario. (1)
En cuanto a la detección oportuna de AVBNE, es importante establecer objetivos específicos. Estos incluyen la identificación de insuficiencia de convergencia, exceso de convergencia, insuficiencia de divergencia, exceso de divergencia, endoforia básica, exoforia básica, disfunciones de la vergencia fusional, y desviaciones verticales. Además, se deben considerar los trastornos acomodativos como la insuficiencia de acomodación, el exceso de acomodación, facilidad de acomodación alterada y espasmo de acomodación. (1)
Todo lo anterior subraya la importancia de realizar una evaluación exhaustiva del sistema oculomotor para detectar cualquier anomalía de la visión binocular y abordarla antes de considerar la cirugía refractiva. Si después de la cirugía surgen problemas relacionados con las AVBNE, la terapia puede desempeñar un papel crucial en la normalización del estado de la binocularidad, sin caer en criterios de recorrección refractiva, y mejorar los síntomas como astenopia, visión fluctuante, emborronamiento a diferentes distancias e inconfort visual. En definitiva, el enfoque interdisciplinario garantizará una atención integral para los pacientes que se someten a la cirugía refractiva.
REFERENCIAS
1. Muthu S, Jethani J, Annavajjhala S, Gupta S, Gupta K, Khamar P. Integrating binocular vision assessment in refractive surgery work-up: Proposition and protocol. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec 1;68(12):2835–46.
2. Hussaindeen JR, Rakshit A, Singh NK, George R, Swaminathan M, Kapur S, et al. Prevalence of nonstrabismic anomalies of binocular vision in Tamil Nadu: report 2 of BAND s