Departamento Editorial de Franja Ocular
El agujero macular es un defecto de espesor total en el centro foveal de la retina neurosensorial. Este hecho puede causar pérdida significativa de la visión en el paciente. La edad más común en la que se presenta corresponde a los 65 años, especialmente en mujeres. Sin embargo, también se ha reportado la existencia de agujero macular en la población pediátrica. Aunque se trata de una entidad rara, se supone que el origen común es el traumatismo. Cakir y colaboradores (2024) realizaron una revisión de la literatura para comprender mejor el agujero macular traumático pediátrico.1 Ver Figura 1.
En la actualidad, no se conoce con certeza el mecanismo fisiopatogénico del agujero macular traumático (AMT) en niños. Lo que se sugiere hasta el momento es que la tracción vítrea repentina resulta en un desagarro estructural que es fácilmente predecible en la delicada arquitectura de la fóvea. Según investigaciones realizadas en modelos animales, después del trauma se produce una expansión ecuatorial y un aplanamiento del polo posterior. En el movimiento de compensación que se produce de atrás hacia adelante frente a las fuerzas ejercidas por el trauma, se genera tracción tangencial y anterior del vítreo sobre la depresión foveal. Es en este punto donde se forma el desgarro y el subsecuente agujero macular. Esta hipótesis la corroboran estudios en los que se observa una morfología elíptica en los AMT, comparada con la circular de los agujeros idiopáticos.
Un aspecto a destacar es que los niños que sufren el trauma y desarrollan AMT generalmente presentan manifestaciones de pérdida de la visión inmediata, lo que sugiere que el AMT se forma rápidamente. Sin embargo, otros reportes muestran resultados contrastados. Estos dos hechos sugieren la existencia de dos tipos de AMT en niños: uno que presenta una disminución inmediata de la agudeza visual, y otro que corresponde a un AMT gradual. En este caso de manifestaciones tardías, se conjetura que posterior al trauma, se producen cambios quísticos en la región foveal, que promueven la atrofia progresiva de la fóvea hasta alcanzar el defecto de espesor completo.
Cakir y colaboradores (2024) reportan que aún no hay consenso sobre el AMT en los niños. De hecho, se ha afirmado que existe una alta probabilidad de cierre espontáneo del agujero, ya sea después de unos días o hasta 12 meses, con un promedio de 6 meses. Todo dependerá del tamaño del AMT y de la capacidad de reparación del niño. Los mejores pronósticos corresponden a agujeros de diámetro pequeño, especialmente los menores de 400 μm, los niños de menor edad y la presencia de adherencia del cuerpo vítreo en la zona de la lesión. Por este motivo, se ha reportado que los niños tienen una tasa de cierre del agujero mucho mayor que la de los adultos.
Figura 1. Defecto macular de espesor completo.
En caso de que el AMT no se cierre espontáneamente, el procedimiento recomendado en la literatura científica es la vitrectomía. Este aspecto también requiere consenso. Dado el tiempo en el que puede tardar en cerrarse espontáneamente un AMT, se sugiere esperar un periodo prudencial de tres meses posterior al trauma antes de decidir la intervención quirúrgica. Se sabe que, después de este tiempo, los resultados de la cirugía pierden tasa de éxito y predicción de resultados.
El análisis del momento de la intervención debe ser mucho más cuidadoso en niños. En este contexto, se deben enfrentar diferentes retos, como la edad del niño, el riesgo de ambliopía si no se resuelve rápidamente y la agudeza visual no se recupera, el tamaño del agujero macular y las posibles complicaciones quirúrgicas, como hemorragia vítrea, conmoción retiniana, desprendimiento de retina, ruptura coroidea y lesiones sobre el cristalino.
En general, la técnica descrita para la vitrectomía consiste en el abordaje vía pars plana, seguido de la inducción del desprendimiento de vítreo posterior, el pelado de la membrana epirretiniana, y finalmente el intercambio fluido-gas. Otro reto importante es que el paciente debe permanecer una semana boca abajo, lo cual puede ser bastante desafiante en un niño.
También se han descrito algunas variantes de esta técnica que incluyen el uso de coadyuvantes como el factor de crecimiento transformador β-2 (TGF-β-2), suero concentrado en plaquetas y plasmina, con el fin de promover la reparación del tejido más rápidamente y fomentar el soporte estructural de la retina mediante células gliales. Además, se indica que la membrana limitante interna puede pelarse con la ayuda de agentes de tinción para facilitar su visualización.
Se ha destacado en los estudios que un aspecto clave en la vitrectomía es la inducción del desprendimiento de vítreo posterior. En un paciente pediátrico, esto puede ser bastante difícil por la fuerte adherencia que existe anatómicamente. Si este paso falla, la hemorragia vítrea, desgarro retiniano y el daño en las capas internas de la retina, pueden ser inminentes.
Por lo anterior, se ha sugerido la vitreólisis enzimática en los niños, mediante la aplicación de plasminógeno autólogo. Otras recomendaciones indican el uso de un bucle flexible para que la incisión en la zona del trauma y levantamiento del vítreo se realicen por encima de la mácula o del nervio.
En conclusión, se debe tener especial cuidado en la evaluación del polo posterior de los niños que han sufrido traumas contundentes. De esto depende esperar un tiempo prudencial o recurrir a la cirugía para permitir la recuperación de la visión y evitar la ambliopía.
Adaptado de:
- Cakir B, Hoyek S, Parikh AA, Patel NA. Pediatric Traumatic Macular Hole-A Review [Internet]. 2024. Available from: www.internat-ophthalmology.com
- Pelayes D, de Ribot FM, Kuhn F, Natarajan S, Schrader W. Traumatic macular hole: Clinical aspects and controversies. Latin American Journal of Ophthalmology. 2020 Apr 1;3:3.