Dr. Juan Batlle
El glaucoma es la cuarta causa más importante de ceguera en el mundo y la primera causa de ceguera irreversible, ya que la catarata representa una causa reversible. (1) En el Caribe y en varios países centroamericanos, así como en el norte de Colombia, la costa de Venezuela y las islas caribeñas, la prevalencia de glaucoma es alarmantemente alta. Un estudio realizado en la isla de Barbados reveló que, en adultos mayores de cincuenta años, hasta un 7 % de los varones presentan glaucoma. (2)
Este estudio, llevado a cabo por la Universidad de Johns Hopkins, nos ayuda a comprender la elevada frecuencia de glaucoma en nuestra región. En el Hospital de Caridad Dr. Elías Santana, en República Dominicana, se atienden más de mil pacientes al día, de los cuales la mitad padece de glaucoma. En cuanto a las cirugías que realizamos, por cada cinco operaciones de cataratas, una corresponde a una cirugía combinada de catarata y glaucoma. Esta experiencia acumulada ha permitido perfeccionar de manera continua nuestras técnicas quirúrgicas al combinar ambas intervenciones. (3) Ver Figuras 1 y 2.
Figura 1. A. Disección de la escotilla. B. Facoemulsificación. C. Introducción del LIO. D. Kelly Punch para trabeculotomía. La cirugía se puede realizar por un mismo puerto superior o por una incisión adicional temporal para la facoemulsificación.
Figura 2. Cirugía combinada de facoemulsificación y trabeculectomía con mitomicina C. El estándar de oro de la cirugía combinada. La meta es lograr la ampolla perfecta. Aquí se ilustra la apariencia a las cuatro semanas post retiro de las suturas conjuntivales.
Ventajas de la cirugía combinada
Entre las principales ventajas de la cirugía combinada se destaca la conveniencia para el paciente, ya que en una sola intervención es posible abordar ambos problemas, lo que resulta beneficioso desde el punto de vista de los costos, la reducción del riesgo anestésico y la menor necesidad de desplazamientos para controles y atención a otros problemas médicos colaterales. Además, esta cirugía combinada reduce el estrés adicional y evita los problemas ambientales y sociales que pueden surgir de múltiples intervenciones, así como las limitaciones económicas que muchos enfrentan.
Otra ventaja relevante es que se previene el pico de presión intraocular que puede ocurrir cuando se realiza solo la cirugía de catarata, lo que ayuda a proteger el nervio óptico en casos de daño avanzado. A largo plazo, la cirugía combinada ofrece un mejor control del glaucoma y una recuperación más rápida, con menor impacto en la vida laboral del paciente.
Desventajas de la cirugía combinada
A pesar de sus beneficios, existen posibles desventajas. La evidencia señala que las complicaciones pueden ser más frecuentes en manos inexpertas que cuando las intervenciones se realizan por separado. La cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma representa un reto adicional, ya que con frecuencia presentan mala dilatación pupilar, miosis crónica, o uso prolongado de fármacos que generan adherencias del iris o sinequias posteriores, especialmente en quienes han sufrido ataques de glaucoma o uveítis.
En los casos de glaucoma secundarios a traumatismos o síndrome de pseudoexfoliación, la debilidad zonular puede complicar la cirugía de catarata, aumentado el riesgo de ruptura zonular o de la cápsula posterior, requiriendo vitrectomía y aumentando la inflamación. Estas condiciones pueden impactar negativamente en la formación de la bula de filtración y causar el fracaso de la intervención para controlar el glaucoma. Además, debe considerarse que los procedimientos combinados también pueden resultar menos efectivos en la reducción de la presión intraocular en comparación con técnicas diseñadas exclusivamente para este fin, como la trabeculectomía o el uso de dispositivos valvulares.
CUÁNDO INDICAR CIRUGÍA COMBINADA (4)
A la luz de las ventajas y desventajas expuestas, es crucial que el clínico discuta de manera exhaustiva los riesgos y beneficios de ambos procedimientos, así como las posibles dificultades de una cirugía combinada. El paciente debe comprender estos aspectos para tomar una decisión informada entre cirugía de catarata, la de glaucoma o una combinación de ambas.
En el libro sobre MIGS en glaucoma de John Samples5 se subraya la utilidad de clasificar los glaucomas en leves, moderados y severos, además de considerar los casos de hipertensión ocular o sospecha de glaucoma. El texto enfatiza que, ante la hipertensión ocular o la sospecha de glaucoma, debe primar la seguridad del procedimiento, dado el bajo riesgo de pérdida de visión. En cambio, cuando el glaucoma es severo y existe marcada atrofia del nervio óptico, la prioridad es reducir la presión intraocular (PIO) al máximo.
Existen dispositivos y técnicas que no logran reducir la presión por debajo de 15 mmHg; si bien reducen la PIO, no garantizan detener la atrofia del nervio óptico. Diversos estudios analizan el fenómeno del “apagón” o “snuff out”, descrito como daño en la fijación central, en pacientes con glaucoma avanzado, asociado a picos de presión que puede ocurrir en las cirugías de catarata o glaucoma. Una revisión del Dr. Costa mostró que el 6 % de los pacientes con glaucoma avanzado que se sometieron a trabeculectomía presentaron una reducción severa de su agudeza visual (AV) central, particularmente en aquellos que tenían presiones intraoculares preoperatorias muy elevadas.6 Esto ayuda a entender por qué ocurre la reducción de la visión central, ya que tales picos de presión pueden destruir lo que queda del nervio óptico. Es relevante mencionar que el estudio de Costa no encontró casos en los que el “snuff out” ocurriera sin una explicación clara; casi todos los casos se asociaron a estos picos de presión.
Este punto es crítico, pues el gran temor del cirujano es que ocurra este “apagón”, especialmente en glaucomas avanzados. En pacientes con glaucoma leve y bien controlado, suele ser razonable operar primero la catarata y posponer el abordaje de la PIO, en especial si el control se logra con uno o dos medicamentos o con terapias láser como la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT). En tales circunstancias, la cirugía combinada puede no ser necesaria. (7)
Por el contrario, si el glaucoma está mal controlado pese a tratamiento médico intensivo y técnicas como la trabeculoplastia con láser, paciente y médico deben valorar intervenir primero el glaucoma y después la catarata. Esta estrategia secuencial, común en Norteamérica, implica múltiples visitas (y, si son ambos ojos, más tiempos quirúrgicos) y mayores costos, un factor relevante en contextos socioeconómicos vulnerables.
En nuestro centro, la cirugía combinada de catarata y trabeculectomía con mitomicina C se ha convertido en el estándar de atención, con resultados favorables. Cuando el cirujano está bien capacitado y maneja adecuadamente la escotilla (colgajo escleral) y la bula (ampolla de filtración) para evitar cámara anterior plana, este enfoque ofrece la ventaja de tratar ambos problemas de manera simultánea. Conviene recordar que la cirugía secuencial puede complicarse, ya que la catarata preexistente podría deteriorarse tras una trabeculectomía. La incidencia de formación de catarata post trabeculectomía es al menos del ochenta y siete por ciento a cinco años, lo que puede dejar al paciente con la percepción de que la cirugía no mejoró su visión.
La cirugía combinada tiende a ser más eficaz en la recuperación visual al abordar simultáneamente catarata y glaucoma. La evaluación preoperatoria debe ser exhaustiva: uso y adherencia a los medicamentos para el glaucoma (y sus efectos sistémicos y visuales), ya que la adherencia al tratamiento representa un desafío, especialmente en poblaciones con bajo nivel educativo y problemas socioeconómicos.
Deben evaluarse la agudeza y los potenciales visuales, utilizando herramientas adecuadas, (p.ej., con PAM – Potential Acuity Meter)7 los síntomas de deslumbramiento causados por la catarata e identificar las necesidades funcionales del paciente (conducción y actividades diarias). Es imprescindible monitorizar la PIO, sobre todo ante el daño ocular avanzado, y realizar gonioscopía para determinar si el ángulo es abierto o cerrado, lo cual influirá en la estrategia terapéutica. La evaluación del daño en el nervio óptico y la retina es crítica, así como el potencial visual de la mácula. Es importante realizar pruebas de campo visual para comprender la extensión del glaucoma y si amenaza la visión central. Con base en esta valoración clínica y el contexto socioeconómico del paciente, se decidirá si conviene un procedimiento combinado frente a un abordaje secuencial o individual.
Consideraciones especiales para la cirugía combinada
La mala dilatación pupilar es frecuente en pacientes con glaucoma. Esta condición puede deberse al uso crónico de mióticos, como la pilocarpina, o a la inflamación crónica asociada a uveítis, que causa sinequias. El cierre angular y reacciones a tratamientos previos, como procedimientos con láser, también pueden contribuir a la elevación de la PIO. En casos de glaucoma de ángulo cerrado con más del 50 % de cierre del ángulo, puede requerir cirugía combinada para controlar adecuadamente la PIO, ya que la cirugía de catarata aislada no resolvería el problema. (9)
Durante la intervención, el cirujano debe estar preparado para liberar sinequias y membranas pupilares, si es necesario, utilizando viscoelástico para facilitar una mejor dilatación. Si estas medidas son insuficientes, se pueden emplear técnicas adicionales como iridectomía, estiramiento mecánico de la pupila con ganchos o dilatación con dispositivos específicos para el iris. Ver Figuras 3 y 4.
Figura 3. A. Mitomicina C al 0.4% por tres minutos. B. Facoemulsificación vía temporal. C. Trabeculectomía vía superior. D. I/A del viscoelástico detrás del LIO.
La cirugía combinada de catarata y glaucoma puede realizarse mediante incisión única en la parte superior o a través de entradas separadas. Una vez tomada la decisión, corresponde al cirujano decidir si se abordará mediante una sola queratocentesis o a través de dos incisiones independientes. En los casos de trabeculectomía, suele emplearse la técnica del túnel escleral combinado con la escotilla escleral.
Con el creciente uso de la cirugía de cataratas con abordaje temporal, la opción de realizar dos incisiones independientes ha ganado aceptación. Este enfoque no solo facilita la combinación con la trabeculectomía superior, sino que también ha demostrado reducir aún más la PIO. Asimismo, el astigmatismo inducido por la incisión temporal tiende a ser un astigmatismo con la regla, que es el estado refractivo más favorable tras la operación.
La técnica de cirugía por incisión única superior, se lleva a cabo con el cirujano posicionado en la parte superior. Tanto la trabeculectomía como la cirugía de catarata se realizan utilizando las mismas incisiones conjuntivales y esclerales. Se efectúa una peritomía superior para exponer la esclerótica desnuda. Cuando se emplean antimetabolitos como el 5-fluorouracilo o la Mitomicina C, estos pueden aplicarse mediante la técnica descrita por Sir Peng Khaw. (10) Ver Figura 5.
Figura 5. Técnica de Sir Peng Khaw. Aplicación de Mitomicina C con cinco o más esponjas de Merocel pequeñas en el espacio subconjuntival para crear bulas difusas y posteriores.
Posteriormente, se confecciona un colgajo escleral del espesor parcial, articulado en el limbo, que permite el acceso al trabéculo. Alternativamente, puede iniciarse una incisión en el túnel escleral, completando el colgajo tras finalizar la fase de la catarata. Ver Figura 5.
La facoemulsificación se realiza de manera habitual, con inserción de la lente intraocular, eliminando el viscoelástico y realizando la esclerectomía con un Punch de Kelly o con un cuchillo Beaver 75. La iridectomía puede ser realizada si se considera necesario, aunque esto incrementa el riesgo de complicaciones tales como el hipema y, a menudo, no es necesaria y no tiene sentido aumentar el riesgo del procedimiento. El colgajo escleral se cierra con suturas de nylon 10- 0, o con suturas liberables que deben ajustarse para garantizar un flujo adecuado sin comprometer la profundidad de la cámara anterior. La Tenon y la conjuntiva se suturan cuidadosamente con puntos interrumpidos de Nylon 10-0 o con Vicryl monofilamento de 10.0. Las suturas de nylon 10-0 deben ser retiradas a las tres semanas, mientras que las de Vicryl son absorbibles.
Las ventajas de la cirugía de incisión única incluyen ahorro de tiempo y la generación de una herida, evitando que el cirujano deba reposicionar el microscopio. Sus desventajas incluyen una mayor inflamación, la manipulación conjuntival excesiva que puede disminuir la filtración y una recuperación visual más prolongada. Además, es crucial evitar el paso de antimetabolitos a la cámara anterior, dado su efecto tóxico sobre el endotelio.
En la técnica de dos sitios, el cirujano primero completa la trabeculectomía en la parte superior sin pe netrar el ojo. Posteriormente, se extrae la catarata a través de una incisión temporal, y luego se retorna a la parte superior para realizar la escotilla y la iridectomía, suturando ambas. Esto obliga al cirujano a cambiar de lugar al menos dos veces. Sus ventajas incluyen una mejor exposición para la extracción de catarata sin la interferencia de la ceja ni problemas con los ojos profundos o aperturas interpalpebrales pequeñas. También se experimenta menos inflamación y menos manipulación de la conjuntiva, lo que mejora la supervivencia de las ampollas y la recuperación es más rápida. Las desventajas radican en que este enfoque lleva más tiempo y requiere ajustes del microscopio en varias ocasiones.
Manejo post operatorio de la cirugía combinada de catarata y glaucoma (11)
La meta principal en la cirugía filtrante de glaucoma mediante trabeculectomía es lograr una ampolla funcional, con presiones intraoculares entre 5 y 15 mmHg sin medicamentos. Este resultado depende tanto de la atención rigurosa a la técnica quirúrgica como del manejo post-operatorio.
El uso de Mitomicina C, aunque controversial, se ha consolidado como un elemento fundamental para alcanzar los resultados óptimos. El control postoperatorio es tan decisivo como la cirugía misma, ya que de él depende la supervivencia de la ampolla desde el primer día postoperatorio y, en los controles semanales, la estabilización de la presión intraocular.
En la trabeculectomía, las suturas pueden ajustarse o aflojarse con láser, o bien liberarse con aguja, con el fin de optimizar la formación de la ampolla. Si hay inflamación marcada, puede requerirse un seguimiento más estrecho con visitas frecuentes. Los medicamentos postoperatorios incluyen: gotas de antibióticos cada cuatro horas y gotas de esteroides cada dos horas durante la primera semana, reduciendo posteriormente la frecuencia en el primer mes. En casos de cámara anterior poco profunda, se pueden usar ciclopléjicos para prevenir el glaucoma maligno.
Las posibles complicaciones incluyen una cámara anterior estrecha, inflamación persistente, derrames coroideos, fugas de ampolla, disestesia de la ampolla, falla de filtración, edema corneal, hemorragia supracoroidea, endoftalmitis, hipotonía crónica y maculopatía.
Hoy en día, también se realizan otras modalidades de cirugía combinada, como la asociación de dispositivos de drenaje (PreserFlo o Xen), implantes de Glaukos o técnicas más recientes como el Kahook Dual Blade, goniotomía de Tanito y goniotomía asistida de GATT, entre otros, representan intervenciones menos invasivas.
En pacientes con catarata y glaucoma no controlado, lo ideal es utilizar dispositivos que aseguren una reducción óptima de la PIO, preservando la conjuntiva superior y evitando el daño acumulado por el uso crónico de colirios. Al final del procedimiento, es clave lograr un cierre hermético de la Tenon y la conjuntiva sobre la válvula o la incisión de trabeculectomía, manejando correctamente estas estructuras hasta que la herida selle herméticamente y las suturas puedan ser retiradas.
Estudios clínicos han demostrado que la cirugía combinada de catarata y derivación con tubo es una opción quirúrgica segura y eficaz en entornos clínicos, siendo preferida en ciertos centros oftalmológicos, como es el caso del Dr. Félix Gil Carrasco.12 quien encontró un mejor control de la PIO en el 89 % de los casos de cirugía combinada con válvulas de Ahmed vs 79 % en los casos combinados con trabeculectomía.
Conclusiones
La cirugía combinada de catarata y glaucoma ofrece beneficios significativos en términos de costo, tiempo, y resultados a largo plazo, lo que la convierte en una opción válida para pacientes que presentan ambas condiciones. No obstante, su indicación debe basarse en criterios muy bien definidos: no es necesario recurrir a la combinación cuando la PIO está controlada y se puede resolver con una simple cirugía de catarata, o cuando el paciente tiene glaucoma muy avanzado y escasa opacidad del cristalino. En estos casos se prefiere realizar solamente la cirugía de glaucoma y de manera secuencial si es necesaria la cirugía de catarata. La técnica de cirugía combinada conlleva muchos detalles y es importante que estos se manejen con precisión para optimizar el resultado.
Referencias
- Glaucoma: The ‘Black hole’ of irreversible blindness. EDITORIAL Med J Armed Forces India. 2016 Jan 19;72(1):3–4.
- The Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol,1994 Jun;112(6):821-9.
- Papadopoulos, Khaw et al, Improving glaucoma filtering surgery, Nature, 2001.
- Moore, Daniel B., Sollenberger, E.L., Técnicas para la cirugía combinada de cataratas y glaucoma, EyeWiki, American Academy of Ophthalmology, 2 de Junio, 2025.
- Samples, J. Ahmed, I., Current Developments in Glaucoma Surgery and MIGS, Kugler Publications, 2020.
- Costa, V.P, et al, Loss of visual acuity after trabeculectomy. Ophthalmology 1993;100 (5) 599- 612.
- Chines, Carmelo, Glaucoma y cataratas: Intervenciones Combinadas, L´Oculista Italiano, 27 de marzo, 2015.
- Penny, AB, et al, Retinal Acuity Evaluation with the Potential Acuity Meter in Glaucoma Patients, Ophthalmology, vol. 92, Issue 6, p764-767, 1985.
- Chen, Yi-Hao, et al, Trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma, J Glaucoma 2009 Dec;18(9):679-83. 10. Khaw, P. T., Chiang, M., Shah, P., Si, F., Lockwood, A., Khalili, A. (2017). Enhanced trabeculectomy: The Moorfields safer surgery system. Developments in Ophthalmology, 59(15- 35).
- Kyari F. (2019). Managing cataract surgery in patients with glaucoma. Comm Eye Health Vol. 31 No.104. pp 88-90.
12. Carrasco, F.G., Facoemulsificación y cirugía de glaucoma, SECOIR, Cap. 41, Sept. 2022
