Departamento Editorial
El hígado, como centro principal de las funciones metabólicas del cuerpo, merece una atención especial, ya que apoya el metabolismo de macro y micronutrientes. Muchas afecciones hepáticas tienen su origen en edades tempranas debido a defectos en enzimas o transporte de proteínas esenciales, lo cual interrumpe las vías metabólicas correspondientes. Estas alteraciones causan acumulación de sustratos metabólicos defectuosos que pueden afectar directamente al órgano o comprometer la función y los sistemas del organismo.1,2
Como se mencionó antes, los niños son susceptibles a los desórdenes hepáticos, ya sean congénitos, familiares o adquiridos. Estos trastornos pueden provocar hepatomegalia, incremento de enzimas hepatobiliares en sangre o trastornos en las pruebas de función hepática. Se ha descrito que muchos de los signos de enfermedad del hígado se manifiestan a nivel ocular. Por lo tanto, la identificación temprana de estos signos es crucial para el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de la enfermedad en niños. A continuación, se presentarán signos oculares de enfermedad hepática en niños según las estructuras oculares.2
PÁRPADOS
Los signos clínicos en párpados asociados a un hígado enfermo incluyen el xantelasma y xantoma: el primero consistente en depósitos amarillos de colesterol en la piel, se presentan por colesterol elevado en el plasma. A nivel ocular, suelen manifestarse como placas amarillentas en el canto medial del párpado, con frecuencia es bilateral y se ha observado en aprox. el 17 % de los casos de cirrosis biliar. Cabe destacar que el xantelasma también se manifiesta en personas con colesterol alto, incluso en personas sanas. Cuando la enfermedad hepática es avanzada y se requiere trasplante, el xantelasma comienza su regresión. Por otro lado, los xantomas son depósitos densos de colesterol con apariencia nódulo-papular. Suelen observarse en enfermedades hepáticas crónicas, síndrome de Alagille, colestasis intrahepática familiar progresiva (CHFP), entre otras. En el caso de existir xantomas altamente desfigurantes o que son intratables y causan prurito severo, puede ser indicativo para trasplante de hígado en pacientes con CHFP.1
CONJUNTIVA
Un signo importante de enfermedad hepática en la conjuntiva es la ictericia. Se conoce que la conjuntiva tiene una alta afinidad para unirse a la bilirrubina cuando los niveles plasmáticos se incrementan más de 2 mg/dL. La ictericia entonces es un indicador de mal funcionamiento hepático tanto agudo como crónico.
Otra manifestación conjuntival es la xeroftalmia o xerosis, que incluye una variedad de signos y síntomas relacionados con deficiencia de vitamina A, en el cuadro clínico se puede evidenciar: xerosis conjuntival y corneal, manchas de Bitot, nictalopía, queratomalacia, úlceras corneales y retinopatía. La deficiencia de esta vitamina es causada por la malabsorción de grasas y enfermedades hepáticas crónicas. En niños con cirrosis, la alteración de la estructura hepática conduce a la avitaminosis, debido a la transformación de las células estrelladas en miofibroblastos que producen disminución de las células que almacenan la vitamina A. En estos casos se recomienda la ingesta de vitamina A y el uso de lubricante ocular.1
Continuando con la deficiencia de vitamina A, es importante hablar de las manchas de Bitot. Las cuales son ligeramente elevadas, de color blanco y aspecto espumoso. Son triangulares y se encuentran en la conjuntiva bulbar temporal cercana al limbo. En los niños suele aparecer entre los 3 y 6 años. Se cree que estas manchas se originan debido a una metaplasia escamosa causada par la deficiencia de la vitamina A. Esto provoca que las células de la conjuntiva se transformen en células de piel rugosa en lugar de mantener su membrana mucosa normal.1
La queratoconjuntivitis sicca es otra manifestación para considerar. La resequedad severa de la conjuntiva puede manifestarse en condiciones como la colangitis biliar primaria y la infección crónica por hepatitis C. Es importante destacar que, aunque comúnmente la queratoconjuntivitis sicca se relaciona con el síndrome de Sjögren, según lo expuesto en este artículo, también se debe considerar la posibilidad de daño hepático crónico, especialmente en caso de niños.
CÓRNEA
Es importante mencionar el anillo de Kayser-Fleischer (KF), descrito como una formación anular de color verde-café ubicada en la periferia corneal en la membrana de descemet posterior. Ver Figura 1. En sus inicios aparece a las 12 h, luego se extiende hacia la zona inferior y posteriormente abarca el meridiano horizontal. Este anillo se compone de granulaciones que contienen partículas de cobre y azufre. La presencia de este signo genera la sospecha de enfermedad de Wilson, en la cual hay presencia de una acumulación de cobre a nivel corporal y el metal sobrante se deposita en diferentes partes como córnea, hígado, cerebro y articulaciones. Cuando se observe el anillo KF, se recomienda el abordaje interdisciplinario del niño, especialmente con el hepatólogo, porque esta acumulación también se puede relacionar con otras enfermedades del hígado diferentes a la enfermedad de Wilson.1
Otra alteración similar al anillo de KF es el anillo corneal pigmentado, también conocido como pseudo KF. Esta pigmentación se observa en trastornos colestásicos crónicos, como la cirrosis biliar primaria. En enfermedad hepática avanzada, aumentan los niveles de bilirrubina en plasma y también se genera una pigmentación de color amarillo en la córnea periférica, en la que se cree que la bilirrubina proviene de la circulación en el limbo y se distribuye posteriormente en el estroma profundo. Este es el punto diferenciador con el anillo de KF que se ubica a nivel de la membrana de descemet.1,2
Otro signo es el embriotoxon posterior (EP). Se trata de una prominencia anormal de la línea de Schwalbe que es el lugar de unión entre la membrana de descemet y la úvea en el ángulo camerular. Se le conoce como el signo ocular más característico del síndrome de Alagille, aunque no se le considera patognomónico. Sin embargo, se le relaciona directamente con ictericia colestática en niños con este síndrome. Lo importante en este caso, es que los niños con el síndrome de Alagille tienen el índice más alto de hipertensión intracraneal. Por lo tanto, cuando se encuentra en un niño el EP, se deben hacer controles periódicos haciendo énfasis en el fondo de ojo para descartar papiledema, que es un signo de alarma para la hipertensión intracraneal que amenaza el desarrollo y la vida del menor.1,2
Continuando con los signos corneales en afecciones hepáticas infantiles, no se debe pasar por alto la opacidad corneal. Ver Figura 2. En el amplio espectro de alteraciones que ocasionan pérdida de transparencia corneal se destacan las mucopolisacaridosis (MPS) y las mucolipidosis que son deficiencias de enzimas lisosomales hereditarias. En las MPS, la opacificación de la córnea se debe al exceso de dermatán sulfato y queratán sulfato. Por lo tanto, el grado de almacenamiento en los queratinocitos se relaciona directamente con el grado y densidad de la opacidad. Esta falta de transparencia corneal suele aparecer en los primeros años de vida, sobre todo en las MPS I y IV (síndrome de Hurler y síndrome de Maroteaux-Lamy). En el caso de las mucolipidosis, las opacidades se manifiestan en mayor grado en las de tipo IV. Estas opacidades son de gran importancia porque pueden limitar la visión y requerir manejo a través de queratoplastia. Los niños con MPS y mucolipidosis que presentan rasgos faciales toscos, hepatomegalia y retraso mental, deben someterse a una evaluación corneal rigurosa.
Finalmente, en la córnea se pueden presentar signos de daño severo como xerosis corneal, úlceras corneales y queratomalacia. Estas condiciones están relacionadas con la deficiencia de vitamina A, especialmente en casos de enfermedad hepática crónica, donde hay un defecto en el almacenamiento de la vitamina A. Para prevenir el deterioro de la visión, se recomienda un manejo que incluya la administración regular de lubricantes, suplementación de vitamina A y el tratamiento de la enfermedad hepática de base.1
En conclusión, los signos clínicos en párpados y conjuntiva sugerentes de enfermedad en el hígado en los niños son fáciles de evaluar, pero difícil de guiar hacia la enfermedad primaria, puesto que no se piensa en el hígado como primera causa posible de las lesiones. Por lo tanto, se propone indagar aún más frente a estas alteraciones, ojalá de forma multidisciplinaria.1
Además, hay que tener presente que la córnea en sí misma representa un blanco para diferentes manifestaciones de enfermedad hepática en niños que podrían considerarse en el futuro como biomarcadores de inicio de la enfermedad y pronóstico sistémico de las patologías. En este sentido, la valoración rigurosa mediante las técnicas especiales de la lámpara de hendidura, permitirán la visualización de signos relevantes en estos niños, que conducirán al manejo multidisciplinario oportuno y eficaz.
REFERENCIAS
1. Prasad D, Bhriguvanshi A. Ocular manifestations of liver disease in children: Clinical aspects and implications. Ann Hepatol [Internet]. 2020;19(6):608–13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.aohep.2019.11.009
2. Vitiello L, De Bernardo M, Guercio Nuzio S, Mandato C, Rosa N, Vajro P. Pediatric liver diseases and ocular changes: What hepatologists and ophthalmologists should know and share with each other. Dig Liver Dis [Internet]. 2020;52(1):1–8. Available from: https:// doi.org/10.1016/j.dld.2019.11.009