Cuando se presenta un daño corneal severo que resulta en un leucoma irreversible, se contempla la posibilidad de intervenir a través del trasplante de córnea. Con base en las características de respuesta inmune que tiene implícitas el ojo, se le considera un órgano inmunoprivilegiado. Por tal razón se ha identificado que el trasplante de córnea muestra mejores resultados de supervivencia del tejido, incluso pasando el límite de los 10 años, en los pacientes que tienen mejor pronóstico o bajo riesgo. Sin embargo, cuando el riesgo es más alto, como en casos de inflamación marcada, vascularización o trasplantes consecutivos, la tasa de rechazo puede ubicarse en un rango del 40 % al 70 %. Esto resalta la influencia de la respuesta inmune específica que influye en el rechazo del tejido trasplantado. (1,2,3)
El inmunoprivilegio ocular es una adaptación de la respuesta inmune a lo largo del período de evolución de la especie humana. Su objetivo es reducir la respuesta inflamatoria del ojo ante antígenos para proteger la delicada estructura de los tejidos oculares responsables de la visión. Esta respuesta controlada se debe a tres factores: 1. La barrera anatómica se caracteriza por la ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos en la córnea. 2. A nivel celular, existe una menor cantidad de células presentadoras de antígeno APC (por su sigla en inglés) y 3. La expresión de citoquinas inmunosupresoras que regulan la respuesta inmune del huésped, así como la expresión de citoquinas que reducen la actividad del complemento, y factores como ACAID (desviación inmune asociada a la cámara anterior) que se encargan de retrasar fenómenos de hipersensibilidad y reducir la fijación de anticuerpos al complemento. (3)
Se ha descrito que los anticuerpos específicos anti-antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, por su sigla en inglés) son la principal causa de rechazo en trasplantes de órganos sólidos. La sensibilización del antígeno leucocitario humano (HLA, por su sigla en inglés) a los antígenos del donante puede ocurrir en momentos previos o posteriores a la cirugía. El riesgo de desarrollar mayor cantidad de anticuerpos anti HLA aumenta cuando existe un trasplante previo, transfusión sanguínea o embarazo. Por otro lado, se ha determinado que la respuesta de las células T también es relevante en los trasplantes de órganos sólidos. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la respuesta humoral es la principal causante de pérdida aguda de injerto. De esta manera, la presencia de DSA preexistente (anticuerpos específicos del donante) se correlaciona directamente con el rechazo mediado por anticuerpos. (AMR, por su sigla en inglés). (3)
Ahora bien, en estudios sobre modelos animales, aún no se ha concluido si DSA es preponderante para el rechazo del injerto corneal. Sin embargo, se sabe con mayor certeza que los aloanticuerpos (anticuerpos generados por el donante) pueden causar daño severo al botón corneal del trasplante. Al respecto, se ha descrito que el endotelio corneal es especialmente vulnerable a la lisis celular provocada por anticuerpos, tanto de forma dependiente como independiente del complemento. Por tal motivo, a medida que aumenta el daño endotelial, también aumenta la probabilidad de rechazo recurrente y pérdida de transparencia del tejido. (3) Ver Figura 1.
En fin, aún se están llevando a cabo investigaciones con el objetivo de determinar otros factores que influyen en el rechazo del injerto corneal, además de los aloantígenos y los mencionados anteriormente. Con base en esta premisa, se ha postulado que el monitoreo del paciente trasplantado es esencial y se considera que la vigilancia de los anticuerpos donante específicos (DSA) es indispensable para identificar el riesgo relacionado con la AMR en receptores de trasplante de órganos sólidos. Por ahora, es importante destacar que al menos la detección previa de DSA resulta una herramienta útil para tomar decisiones y realizar seguimiento del procedimiento quirúrgico. Esto permitiría obtener una mayor claridad en el esquema de inmunosupresión necesario, ya sea tópico y/o sistémico, de acuerdo con el riesgo estratificado por la detección de DSA. (3)
De acuerdo con lo anterior, la aplicación de inmunosupresión sistémica en pacientes con trasplante de alto riesgo parece aumentar la supervivencia del injerto. Aunque la administración de antiinflamatorios sigue siendo el tratamiento más utilizado, el advenimiento del uso de inmunomoduladores ha cambiado el curso de las decisiones terapéuticas, como es el caso de la ciclosporina A. Además, han surgido opciones como el uso de tacrolimus o mofetil micofenolato sistémicos para estos casos severos. El enfoque futuro que podría justificar el uso de medicamento específico para la prevención del rechazo, podría ser el análisis personalizado del papel de los anticuerpos en cada paciente. (3)
Complementando estas directrices futuras; por ejemplo, en aquellos pacientes que presenten DSA positivo con alto riesgo de rechazo antes del segundo o tercer trasplante, podrían ser sometidos a intervenciones mediante estrategias más agresivas. Estas podrían incluir el intercambio de plasma, la infusión intravenosa de inmunoglobulina, el uso de agentes como anti-CD20 o anticuerpos monoclonales antiCD38, inhibidores de proteasoma, inhibidores del complemento o bloqueadores de interleuquina-6 (IL6). A través de estos abordajes, se pretende evitar la descompensación corneal a altas velocidades y mejorar el pronóstico de respuesta al tratamiento. (3)
REFERENCIAS
1. Kaur A, Mohamed A, Priyadarshini SR, Mohanty A, Sahu SK, Das S. Factors affecting the epithelial integrity of human donor corneas. Indian J Ophthalmol. 2023 Jan 1;71(1):91–4.
2. Singh R, Gupta N, Vanathi M, Tandon R. Corneal transplantation in the modern era. Vol. 150, Indian Journal of Medical Research. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2019. p. 7–22.
3. Major J, Foroncewicz B, Szaflik JP, Mucha K. Immunology and Donor-Specific Antibodies in Corneal Transplantation. Vol. 69, Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH; 2021.