En esta editorial quiero compartir experiencias prácticas de pacientes cuyos motivos de consulta y signos clínicos merecen una evaluación detallada, por cuanto existe el riesgo de subestimar el diagnóstico visomotor, el manejo terapéutico y, por tanto, el impacto de estos en la eliminación de la sintomatología. Se trata de tres casos que involucran a personas de 26, 13 y 21 años, quienes presentan dificultades en su desempeño académico, laboral y de movilidad. En el tercer caso se observa un vértigo más pronunciado, el cual no ha podido ser superado mediante otras evaluaciones visuales ni con el manejo óptico de su defecto refractivo. Es importante recalcar que los tres pacientes fueron sometidos previamente a evaluaciones neurológicas y médicas.
El paciente 1 trabaja en la parte administrativa de una empresa con una carga de trabajo significativa de cerca; la paciente 2, estudiante de segundo de bachillerato, se encuentra en pleno proceso de aprendizaje y necesita leer, escribir y emplear su computador para tareas en casa; y el paciente 3 estudiante de antropología con dedicación a la lectura de sus libros como parte de su proceso formativo en la universidad.
CUADROS CLÍNICOS
En los tres casos presentados en los cuadros clínicos, se observa una similitud en la sensación de dificultad al leer durante los primeros 20 minutos del texto. Esto ocurre principalmente debido a saltos de renglón, a pesar de la ausencia de algún tipo de tropia en visión cercana y de contar con una exoforia que podría considerarse fisiológica (X6). No obstante, las reservas de fusión están limítrofes, lo cual indica que se está trabajando con la mínima fuerza motora en visión cercana para compensar una demanda de trabajo que resulta exigente.
En los pacientes, se observa un desplazamiento de la proyección de la línea media al ubicar un punto al frente. Además, los movimientos sacádicos, evaluados con DEM y ADEM, se encuentran significativamente por debajo de los valores esperados para la edad. Ver Gráfica 1.
Existe un antecedente particularmente similar en los tres casos: trauma contundente en la cabeza, siendo una colisión contra la pared para el primero, la caída de un extintor para el segundo y la caída de un ladrillo para el tercero. Este último presenta vértigo y nistagmus terminal en levoversión. Siguiendo la línea de las editoriales anteriores: ”Experimentar el mundo en tercera dimensión” e ”Implicaciones del trauma craneoencefálico”, quiero destacar hoy la importancia fundamental de la visión binocular en la realización de diversas tareas de la vida cotidiana. Además, subrayo que, en antecedentes de conmoción o contusión, la evaluación convencional de Optometría no es suficiente. Esto se evidencia en los casos, donde, a pesar de que la agudeza visual es del 100 %, se experimenta una marcada incomodidad en la visión, que casi siempre se deriva de la función visual motora.
Los hallazgos coinciden con disfunción en las vergencias para los dos primeros y en la acomodación para el tercero. También se observa alteración en los movimientos sacádicos y de la proyección de la línea media en los tres casos.
MANEJO Y RESULTADOS
En los tres casos, se implementó una terapia visual estática y dinámica que abordó las funciones acomodativa, binocular, oculomotora, en contexto de la lectura y del sistema vestibular. Como resultado, se logró una mejora significativa en los dos primeros casos, mientras que en el tercero aún está en terapia y muestra una evolución positiva. Y se realizó remisión a los servicios de neurología, psicología, psiquiatría y otorrinolaringología.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
La evidencia científica disponible en estos hallazgos es cada vez más generosa (Armstrong R, 2018; Gowrisankaran, et al., 2021; Xiang, et al., 2022). Gracias a esta evidencia, se ha comenzado a entender mejor lo que sucede en un cerebro postconmoción o contusión, así como la alteración en el componente visomotor, emocional e incluso cambios de tipo vestibular cuando la alteración directa es dada a nivel del cerebro medio. : En la gráfica 2 se exploran los hallazgos más relacionados con casos similares a los expuestos en esta editorial.
RECOMENDACIONES
Queridos colegas, mis recomendaciones están enfocadas en modificar la consulta convencional sin perder pista a los siguientes aspectos:
Incluir en la anamnesis preguntas relacionadas con antecedentes de golpes, caídas o accidentes de tránsito, así como la práctica de deportes de alto contacto.
Preguntar específicamente por el tipo de sintomatología, su tiempo de evolución, si se relaciona con alguna situación específica y aspecto emocional del paciente.
Evaluar la visión binocular, línea media (ubicando puntos al frente de su mirada y analizando si hay un desplazamiento de esta), realizar una evaluación oculomotora y de función acomodativa.
Remitir a valoración por Ortóptica y Terapia visual. Considerar un manejo interdisciplinario, involucrando a neurólogos en la evaluación, así como otorinolaringólogo y sugerir exámenes complementarios resonancias magnéticas y evaluaciones de tipo vestibular específicamente.
REFERENCIAS
• Armstrong R. 2018. Visual problems associated with traumatic brain injury. Clinical and Experimental Optometry, 1-18
• Gowrisankaran, S; Shah, A; Roberts, T; Wiecek, E; Chinn, R; Hawash, K; Brien,M; Howell,D; Meehan, W; Raghuram, A. (2021)Association between post-concussion symptoms and oculomotor deficits among adolescents. Brain Inj35(10): 1218–1228
• Xiang,L; Bansai, S; Wu, A; Roberts, T (2022). Pathway of care for visual and vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury: a critical review. Brain Inj, 36(8): 911–920