Martín Edisson Giraldo Mendivelso. Magister Ciencias de la Visión. ULS. Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto USTA, FELLOW IACLE. Profesor Universidad CES, Medellín. [email protected]
El queratocono es una patología corneal progresiva que puede presentar alteraciones en la función visual a largo plazo; sin embargo, se han reportado otras complicaciones relacionadas como el desarrollo de cataratas, especialmente en pacientes muy jóvenes, incluso niños. Al respecto, es frecuente encontrar defectos radiales en el cristalino de pacientes con queratocono, los cuales, por lo general, no afectan de manera significativa la agudeza visual. No obstante, el uso prolongado de esteroides con el fin de tratar alergias oculares puede ser un factor preponderante para promover la formación de cataratas con opacificación subcapsular posterior.
En estos pacientes, la progresión de las cataratas puede presentarse de manera prematura, en comparación con la historia natural de esta patología. La miopía asociada con el queratocono también incrementa la probabilidad de desarrollar cataratas. Por lo tanto, es necesario realizar una evaluación rigurosa para diferenciar entre las alteraciones en la córnea y en el cristalino que afectan la función visual. Con base en lo anterior, el diagnóstico y tratamiento de las cataratas en pacientes con queratocono requiere de una evaluación especializada para prevenir complicaciones visuales significativas. Exámenes como la topografía corneal y la microscopía especular son fundamentales para identificar y diferenciar las opacidades en la córnea y el cristalino en estos pacientes. Nicholson y colaboradores (2024) emiten recomendaciones para el manejo de la catarata en pacientes con ectasia corneal tipo queratocono.
En el abordaje especial de los pacientes con queratocono y cataratas, el crosslinking del colágeno corneal (CXL, por su sigla en inglés) se presenta como una opción importante para aquellos que requieren cirugía de cataratas, especialmente en pacientes mayores de 35 años. Esta técnica contribuye a estabiliza la córnea al mejorar sus propiedades biomecánicas, lo que resulta beneficioso para prevenir la progresión del queratocono.
Se sugiere que la combinación de CXL con facoemulsificación y la inserción de lentes intraoculares (LIO) ofrecen una innegable mejoría en la agudeza visual y en la adaptación a la corrección óptica, con una baja incidencia de eventos adversos. En términos generales, se afirma que la estabilidad refractiva se logra a los seis meses posteriores al CXL, por lo que se recomienda calcular la potencia del LIO al menos seis meses después del procedimiento para obtener una medición precisa de la curvatura corneal y así predecir de manera confiable los resultados del CXL.
Otra opción quirúrgica es la implantación de segmentos de anillos corneales intraestromales (ICRS, por su sigla en inglés). En pacientes con queratocono moderado y disminución en la agudeza visual, la implantación de ICRS puede resultar beneficiosa como medida previa a la intervención quirúrgica de cataratas. Se ha observado que estos anillos pueden incrementar la agudeza visual y estabilizar la córnea, lo que facilita la obtención de resultados postoperatorios superiores en las intervenciones quirúrgicas. Además, la combinación de ICRS con la cirugía de cataratas ha mostrado mejores resultados visuales, debido a la reducción de la curvatura corneal central y la mejoría significativa de la agudeza visual corregida con lentes.
Para tratar el queratocono avanzado, la queratoplastia penetrante (PK, por su sigla en inglés), que ha sido la principal alternativa quirúrgica, sigue siendo necesaria en aproximadamente el 10% al 20 % de los pacientes. La PK, está indicada específicamente en situaciones donde existe disfunción endotelial concurrente o cicatrización corneal profunda que impacta el eje visual y por consiguiente, la visión. Se ha descrito que PK en combinación con la cirugía de cataratas, presenta como ventajas la realización de una única intervención, una pronta recuperación visual y la prevención de un daño endotelial adicional. No obstante, también se puede optar por un enfoque secuencial, que consiste en llevar a cabo primero la PK y luego la cirugía de cataratas. Esto puede posibilitar una valoración más precisa de la potencia del LIO.
Otra alternativa es la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK, por su sigla en inglés), que presenta menor riesgo de rechazo endotelial y permite una recuperación más rápida con menos complicaciones como el desarrollo de glaucoma secundario. DALK es una opción óptima previa a la cirugía de extracción de cataratas en casos donde la patología corneal dificulta la visualización adecuada durante la intervención quirúrgica o cuando se busca optimizar el resultado refractivo. Durante la DALK, es posible llevar a cabo de manera segura la facoemulsificación de una burbuja grande tipo 1, aprovechando la resistencia de la capa de Dua para mantener estable la cámara anterior. No obstante, la facoemulsificación no es aconsejable en presencia de una burbuja tipo 2.
Por último, las técnicas de aumento estromal, como el trasplante de la capa de Bowman (BLT, por su sigla en inglés) y la queratoplastia con adición de lentícula estromal (SLAK, por su sigla en inglés), representan enfoques novedosos para abordar el queratocono, particularmente cuando se presenta en conjunto con cataratas. El BLT consiste en el trasplante de dicha capa desde un donante con el fin de fortalecer la córnea debilitada. Por otro lado, SLAK, por otro lado, utiliza una lentícula con forma de menisco para aumentar el grosor corneal y aplanar la superficie, de manera similar a los ICRS. Aunque estas técnicas están en fase de desarrollo. poseen la capacidad de optimizar los resultados quirúrgicos en pacientes con queratocono y cataratas.
En conclusión, dependiendo del grado de daño corneal por el queratocono y del tipo de catarata, se presentan diferentes opciones de manejo quirúrgico con el fin de estabilizar la córnea, evitando la progresión del queratocono y manteniendo los resultados visuales de la cirugía de extracción de la catarata.
Adaptado de:
1. Nicholson M, Singh VM, Murthy S, Gatinel D, Pereira S, Pradhan A, et al. Current concepts in the management of cataract with keratoconus. Vol. 72, Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2024. p. 508–19.