Los avances tecnológicos en cirugía refractiva han ampliado la gama de procedimientos disponibles, haciéndolos cada vez más seguros en términos de resultados visuales y preservación de la salud corneal. Aunque pudiera pensarse que los trastornos hemorrágicos hereditarios (THH) constituyen una contraindicación absoluta para este tipo de intervenciones, la evidencia actual demuestra que, con un abordaje individualizado y multidisciplinario, es posible ofrecer cirugía refractiva a estos pacientes de forma segura y eficaz.
Muchos casos de THH son leves o moderados y pueden manejarse adecuadamente con medidas profilácticas, sin necesidad de excluir a estos pacientes de los beneficios de una corrección visual quirúrgica. Lejos de desestimar la cirugía, la medicina moderna busca adaptar sus protocolos para garantizar resultados seguros en contextos clínicos complejos. Este artículo aborda las recomendaciones específicas para la evaluación, planificación y seguimiento de pacientes con trastornos hemorrágicos que deseen o necesiten someterse a cirugía refractiva, a partir de la revisión publicada por Moshirfar y colaboradores.
Existen condiciones sistémicas de los pacientes que exigen precauciones específicas para evitar complicaciones intra y postoperatorias. En este caso, se aborda el manejo de pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios (THH), en quienes existe riesgo de hemostasia deficiente o retardada.
Evaluación del riesgo hemorrágico
Entre los THH mencionados se encuentran: hemofilia A, B y C; deficiencias del factor V, VII, X, XIII; trastornos de la hemostasia primaria como la enfermedad de von Willebrand, el síndrome de Bernard–Soulier y la trombastenia de Glanzmann. Estos pacientes tienen riesgo de presentar hemorragias oculares espontáneas, hematomas retrobulbares o sangrados traumáticos por procedimientos quirúrgicos, eventos que pueden conducir incluso a la ceguera. Aunque el sangrado postoperatorio en cirugía refractiva no es frecuente, en pacientes con THH puede representar un reto clínico significativo.
Por ejemplo, una hemorragia subconjuntival acompañada de proptosis y aumento de la presión intraocular (PIO) tras una cirugía refractiva puede evolucionar hacia un hematoma retrobulbar. También se ha descrito el sangrado por pannus vascular como una causa importante de hemorragia a nivel de la superficie ocular. Frente a este panorama, Moshirfar y colaboradores (2024) publicaron una revisión de la literatura científica con el fin de sintetizar la evidencia disponible y ofrecer recomendaciones preoperatorias para pacientes con THH que serán sometidos a una cirugía refractiva.
Consideraciones anestésicas y manejo anticoagulante
Entre los hallazgos relevantes del estudio, los autores destacan en primer lugar el enfoque sobre la anestesia. Los autores concluyen que la suplementación profiláctica de factores de coagulación no es necesaria en pacientes con hemofilia leve cuando se emplea anestesia tópica o subténon. Sin embargo, sí se recomienda dicha suplementación en pacientes con hemofilia que se sometan a bloqueos retrobulbares, independientemente de la gravedad de la enfermedad, para evitar hemorragias retrobulbares severas. Asimismo, señalan que en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante no se requiere la suspensión del mismo, ya que no se ha demostrado un incremento significativo en el riesgo de sangrado profuso en cirugía refractiva.
Manejo multidisciplinario y valoración hematológica
La revisión también enfatiza la necesidad de manejo multidisciplinario, especialmente la comunicación entre el oftalmólogo y el hematólogo. Por tal motivo, además de los estudios prequirúrgicos de rutina, debe incluirse una valoración hematológica completa que permita determinar cuál será el plan de ajuste, mantenimiento o remplazo de los factores de coagulación.
Para los pacientes con hemofilia A y B, la necesidad de suministro de factores dependerá de la severidad del caso. En formas leves, muchas veces no requerirán esta intervención, mientras que, los casos moderados o graves deben seguir las recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia. En la enfermedad de von Willebrand, los autores recomiendan aumentar el nivel del factor vWF con desmopresina (DDAVP) y acompañarlo de ácido tranexámico (TXA).
Abordaje personalizado según el tipo de THH
En cuanto a las deficiencias de los factores II, V, VII, X, XI y XIII, el manejo debe personalizarse de acuerdo con los niveles del factor afectado, los antecedentes de hemorragia y la disponibilidad de recursos como plasma fresco congelado, concentrados de factores de coagulación o medicamentos antifibrinolíticos. Para estos casos, la administración de TXA sigue siendo una estrategia efectiva y segura en la mayoría de estos casos, especialmente cuando el paciente ha presentado antecedentes de hemorragia o cirugías previas.
Técnica quirúrgica y cuidados perioperatorios
Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, se recomienda utilizar plataformas láser con menor succión para reducir el riesgo de hemorragias por fuerza mecánica y de presión. La técnica PRK se considera una alternativa más segura porque no utiliza succión, aunque se debe tener precaución de no causar lesión en los vasos limbares. En el periodo peri y postoperatorios, se deben vigilar signos de hemorragia subconjuntival o intraocular. En caso de sangrado, pueden emplearse vasoconstrictores como la brimonidina o compresión con esponjas quirúrgicas. Para los sangrados más severos, se podría requerir una cantotomía lateral.
Seguimiento y recomendaciones postoperatorias
En el monitoreo postquirúrgico se recomienda una valoración biomicroscópica rigurosa en busca de indicios de hemorragia en el segmento anterior, así como la valoración del fondo de ojo sin dilatar. Entre las recomendaciones dadas al paciente, es preciso evitar maniobras de Valsalva, levantar objetos pesados, practicar deportes de contacto o alto riesgo, y medicamentos de venta libre que aumenten el riesgo de hemorragia. Los autores destacan que el seguimiento postoperatorio sigue el esquema multidisciplinar. Las alteraciones leves de la función visual podrían significar el inicio de complicaciones más serias por los THH.
Adaptado de:
Moshirfar M, Reynolds JC, Moin KA, Lim MY, Stoakes IM, Hoopes PC. Perioperative Recommendations for Corneal Refractive Surgery Patients With Inherited Bleeding Disorders [Internet]. 2024. Disponible en: www.corneajrnl.com
