Es evidente la necesidad de prestar atención al manejo integral de la miopía en los niños; sobre todo, debido al riesgo de sufrir daños irreversibles cuando la miopía alta afecta la estructura de la retina y disminuye la visión, pudiendo ser una causa potencial de discapacidad. Según el Instituto Internacional de Miopía (IMI), el enfoque principal para abordar esta condición en niños se encuentra en un rango de edad entre 6 y 16 años, donde es más viable observar la progresión del defecto y tomar medidas adecuadas. Sin embargo, no se debe olvidar la posible existencia de altos niveles de miopía en la infancia temprana; aunque afortunadamente su frecuencia es baja, una evaluación oportuna será crucial para guiar el futuro visual de estos infantes. (1)
Teniendo en cuenta la presencia de miopía en niños muy pequeños, incluso lactantes, es preciso identificar las principales causas de este defecto refractivo, en esta población. En este caso, se sabe que la miopía alta en estos niños puede tener causas tanto genéticas como ambientales, siendo la prematuridad uno de los factores de riesgo más graves. Por otro lado, es importante resaltar que la genética es uno de los pilares de estudio en la miopía temprana, debido a las mutaciones probables, como las mutaciones monogénicas. En las formas monogénicas, la miopía alta puede manifestarse de forma aislada o puede acompañarse de una amplia gama de características oculares y extraoculares, lo que se conoce como miopía sindrómica. (2)
Ahora bien, es preciso aclarar que la miopía de prematuridad y las formas monogénicas de miopía se incluyen en la categoría de “miopía secundaria”, la cual se define como: “aquella miopía en la que se puede identificar una sola causa específica, como un fármaco, una patología corneal o un síndrome sistémico, y que no es un factor de riesgo poblacional reconocido para el desarrollo de miopía”. En este sentido, cuando el niño manifiesta miopía antes de los 10 años, generalmente se deben buscar asociaciones con otras afecciones oculares y sistémicas. Entre estas asociaciones se pueden nombrar retrasos en el neurodesarrollo o síndromes como Marfán, Stickler, Noonan, Down, Weill-Marchesani u homocistinuria. (2)
Entre los trastornos oculares asociados con la miopía en niños pequeños que desarrollan defectos mayores a -6 D antes de los 10 años se encuentran: estrabismo con una frecuencia del 32 %, reducción de la agudeza visual mejor corregida, con un 78% de frecuencia y anisometropía, que se presenta en el 35 % de los casos. Por otro lado, los trastornos oculares que generan más preocupación se relacionan con la retina, como es el caso de las distrofias de conos y distrofias de bastones, que tienen frecuencias más altas de asociación con miopía alta. Dentro de los riesgos más significativos se encuentra la retinopatía del prematuro, a la cual se le prestará especial atención en este contexto. (2)
Un bebé prematuro, conocido como aquel nacido antes de las 37 semanas de gestación, ya sea que desarrolle o no retinopatía de la prematuridad, tiene un riesgo elevado de adquirir miopía alta. Entre los cambios que el prematuro sufre al nacer, que pueden conducir a la miopía, se pueden identificar: el retraso en el desarrollo del segmento anterior y el deterioro en el mecanismo que desencadena el proceso de emetropización. Se cree que estos factores son causados directamente por la influencia de la retinopatía del prematuro (ROP, por su sigla en inglés) o por el impacto del tratamiento sobre las estructuras oculares. (2)
Por los cambios específicos que la prematuridad conlleva en los niños, se ha denominado “miopía de la prematuridad” (MOP, por su sigla en inglés) a la miopía en este estado, cuyas características biométricas particulares son diferentes a la miopía típica. Algunas de estas características son: curvaturas corneales más pronunciadas, cámaras anteriores más pandas, cristalinos con mayor espesor y longitudes axiales más cortas en comparación con los bebés nacidos a término. Se ha descrito que estas características biométricas de la MOP también pueden persistir en la adolescencia. Aunque una proporción de bebés prematuros sin ROP pueden presentar miopía que se resuelve en los primeros meses o años de vida debido a la emetropización, de manera similar a lo que ocurre en una proporción mucho menor de bebés nacidos a término con miopía, parece que la emetropización está deteriorada en los bebés prematuros, lo que a menudo conduce a una miopía persistente. (2)
Ahora bien, la presencia de retinopatía del prematuro (ROP) aumenta significativamente la incidencia de miopía en los bebés. Cuando el peso es muy bajo al nacer (< 1250 g), la prevalencia de miopía a los 2 años se estima en el 19 % en los ojos con cualquier grado de ROP, mientras que solo se ha encontrado en el 6 % en los ojos sin ROP. Esta prevalencia se incrementa considerablemente en los ojos con una enfermedad más grave. Por ejemplo, se ha reportado que aproximadamente el 70 % de los ojos con ROP en un estado de alto riesgo, que requirieron terapia ablación, presentaron miopía a los 4 a 6 años. Además, aquellos ojos de alto riesgo que se resolvieron sin tratamiento mostraron una prevalencia de miopía del 45%. En comparación con los bebés prematuros sin ROP, los que la padecen tienen una mayor propensión a desarrollar miopía alta. (2)
Cuando la ROP es inminente, la miopía puede alcanzar niveles muy altos, incluso superando las -20 D, aunque esta miopía no se debe principalmente a la longitud axial del ojo, sino a cambios en la córnea, la profundidad de la cámara anterior y el cristalino. En comparación con los niños nacidos a término altamente miopes, los bebés prematuros altamente miopes con ROP pueden presentar una refracción promedio de -12.4 D y una longitud axial promedio de 23.36 mm, en comparación con los niños a término con una refracción promedio de -11.7 D y una longitud axial promedio de 27.02 mm. Además de la miopía, estos bebés también tienen una alta incidencia de astigmatismo, anisometropía y cambios en el segmento posterior del ojo asociados con la ROP. (2)
También se ha afirmado que la miopía asociada con la ROP se ve afectada por el tratamiento recibido, siendo la crioterapia la más propensa a provocar miopía en comparación con el abordaje con láser. Por otro lado, se ha observado que el bevacizumab tiene menos impacto en la refracción que el tratamiento con láser. Es importante destacar que la variación en los resultados refractivos de los ojos tratados por ROP no se correlaciona directamente con la longitud axial. Por ejemplo, a los 2 años, investigaciones en ojos tratados con bevacizumab presentaron una refracción promedio de -0.98 D, en comparación con los -14.38 D de los ojos tratados con vitrectomía tradicional, aunque las longitudes axiales no mostraron diferencias significativas (21.30 mm vs. 21.85 mm). Además, los reportes afirman que el tratamiento con inhibidores de VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) puede estar asociado con un menor desarrollo de miopía.2 Con las consideraciones anteriores, se requiere mayor monitoreo del niño muy pequeño (menor a 5 años) que desarrolla miopía, ya que las causas genéticas y otras afecciones oculares y sistémicas asociadas, pueden llevar al deterioro rápido de la visión, requiriendo monitoreo constante y multidisciplinario para garantizar una atención integral y oportuna.
REFERENCIAS
1. Jonas JB, Ang M, Cho P, Guggenheim JA, He MG, Jong M, et al. IMI prevention of myopia and its progression. Vol. 62, Investigative Ophthalmology and Visual Science. Association for Research in Vision and Ophthalmology Inc.; 2021.
2. Flitcroft I, Ainsworth J, Chia A, Cotter S, Harb E, Jin ZB, et al. IMI-Management and Investigation of High Myopia in Infants and Young Children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2023 May 1;64(6):3.