La conjuntivitis neonatal, también conocida como oftalmía neonatorum, es una inflamación de la conjuntiva que se presenta durante los primeros 28 a 30 días de vida, debido a causas infecciosas o no infecciosas. En el examen físico ocular, pueden observarse signos como quemosis, inyección conjuntival, lagrimeo y secreción de naturaleza mucopurulenta o no purulenta. Es importante señalar que esta afección tiene una etiología multifactorial, en la que destacan factores como agentes químicos, bacterias y virus. Lo preocupante del caso es que, en casos severos, puede desencadenar complicaciones como endoftalmitis, queratitis e incluso ceguera y también puede estar relacionada con manifestaciones sistémicas como neumonía, meningitis y sepsis.1,2
En los entornos hospitalarios, especialmente en países en vía de desarrollo, es importante identificar si la conjuntivitis es causada por organismos transmitidos sexualmente por la madre, como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Sin embargo, los recién nacidos también pueden verse afectados por patógenos provenientes del tracto gastrointestinal materno y microorganismos presentes en la piel. De esta manera, las causas bacterianas específicas que se han reportado incluyen Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Serratia marcescens, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, y Neisseria meningitidis.1
Otro aspecto crucial para tener en cuenta es la mayor vulnerabilidad de los recién nacidos prematuros al desarrollo de conjuntivitis. Estos bebes enfrentan un riesgo elevado debido a que pasan largos periodos con los ojos cerrados, lo que facilita la proliferación bacteriana, y porque sus sistemas lagrimales aún no están completamente desarrollados, lo que dificulta la distribución y el drenaje adecuado de las lágrimas. Además, los neonatos prematuros carecen de tejido linfoide en la conjuntiva, así como inmunoglobulina A y lisozima, elementos esenciales para la inmunidad local. Esta deficiencia aumenta la susceptibilidad a las infecciones oculares y puede intensificar las reacciones inflamatorias en los ojos.1
Entre los factores de riesgo que predisponen a la aparición de oftalmía neonatorum se incluyen la infección vaginal materna, que facilita la transmisión durante el parto, así como la infección materna por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cuidado prenatal deficiente, la profilaxis inadecuada, la ruptura prematura de las membranas y el parto prolongado. En el caso de los nacimientos prematuros, el bajo peso al nacer, el trauma ocular durante el parto, la higiene deficiente durante el parto, la ventilación mecánica y la exposición a productos químicos también representan factores de riesgo en esta población especial. Es importante mencionar que entre los diagnósticos diferenciales de la conjuntivitis neonatal se encuentran la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, cuerpos extraños en el ojo, celulitis preseptal u orbital, abrasión corneal, dacriocistitis, queratitis, hemorragia subconjuntival y glaucoma congénito.1
En cuanto al cuadro clínico, los bebés con conjuntivitis bacteriana suelen presentar secreción purulenta, similar a la conjuntivitis en niños mayores, mientras que aquellos con conjuntivitis viral suelen tener secreción acuosa. La mayoría de los casos de conjuntivitis neonatal son causadas por bacterias, siendo la Chlamydia trachomatis la causa más común, representando aproximadamente el 40 % de los casos. La conjuntivitis por Chlamydia generalmente se manifiesta cinco días a dos semanas después del nacimiento, con enrojecimiento de la conjuntiva unilateral o bilateral, secreción acuosa inicial que puede evolucionar hacia secreción purulenta y la formación de pseudomembranas, membranas visibles de color amarillo-blanquecino en la conjuntiva tarsal. Otra causa de conjuntivitis bacteriana es Neisseria gonorrhoeae, que se caracteriza por enrojecimiento marcado, edema del párpado y secreción purulenta. Esta forma de conjuntivitis suele aparecer entre dos y cinco días después del nacimiento, antes que la conjuntivitis por Chlamydia.1 Ver Figura 1
Con base en la problemática anterior, es crucial adoptar estrategias profilácticas que ayuden a prevenir el desarrollo de una conjuntivitis neonatal. El equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de USA. (USPSTF, por su sigla en inglés) recomienda que todos los neonatos reciban medicación tópica para prevenir la conjuntivitis gonocócica. Esta medida preventiva debe ser administrada dentro de las 24 horas posteriores al parto. El USPSTF sugiere la detección de la gonorrea en mujeres embarazadas, así como en todas las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos y en aquellas con un mayor riesgo de contraer la enfermedad.1
Por otro lado, los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), recomiendan específicamente que los neonatos reciban eritromicina tópica para proteger sus ojos. Como alternativa, se puede utilizar ungüento de tetraciclina. En algunos centros hospitalarios se emplea la povidona yodada al 2.5 %. Aunque se menciona el uso del ungüento de gentamicina, varios informes han señalado reacciones oculares adversas en neonatos que reciben este medicamento, por lo que no se recomienda en diferentes centros hospitalarios.1
Debido a las preocupaciones sobre el aumento de la resistencia a los antibióticos, se están desarrollando nuevos candidatos para la prevención, como formulaciones basadas en ácidos grasos. Estas han demostrado ser efectivas contra Neisseria. gonorrhoeae y seguras en modelos animales en investigaciones tempranas. La monocaprina, un monoglicérido del ácido caproico es un agente de tratamiento y prevención prometedor en modelos oculares y estudios in vitro contra N. gonorrhoeae, N. meningitidis (que puede ser mortal) y C. trachomatis.1
En el caso de la conjuntivitis neonatal de origen viral, se han implicado varios virus, incluyendo el virus del herpes simple (VHS), adenovirus, rinovirus y coronavirus. Las lesiones vesiculares en la piel del párpado de los recién nacidos suelen estar relacionadas con la conjuntivitis por VHS. Si una mujer embarazada tiene VHS genital, puede infectar al neonato durante el parto vaginal o incluso causar una infección intrauterina ascendente. El riesgo de una infección es significativamente mayor con una infección primaria materna que con una reactivada (25 %-60 % vs 2 %, respectivamente). Además, el contacto directo con cuidadores infectados con panadizo herpético o herpes labial también puede causar una infección neonatal.1
La conjuntivitis herpética neonatal aparece entre cinco y catorce días después de la exposición al virus; además, puede presentarse una enfermedad sistémica que se manifiesta hasta seis semanas después de la exposición. Aunque el herpes simple causa menos del 1 % de la conjuntivitis neonatal, es importante considerarlo en el diagnóstico diferencial para los neonatos que presenten quemosis unilateral, secreción serosanguinolenta o lesiones vesiculares alrededor de los párpados. Es crucial tener en cuenta que las complicaciones derivadas de la infección viral, como las enfermedades diseminadas y del sistema nervioso central, pueden ser potencialmente mortales.1
En algunos casos, resulta pertinente realizar pruebas de laboratorio que incluyan cultivos de VHS o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la conjuntiva, raspado de vesículas en la piel, pruebas de PCR de líquido cefalorraquídeo y suero con VHS, así como pruebas de función hepática. Los bebés sospechosos de tener una infección ocular por herpes simple pueden presentar alteraciones en la córnea, cataratas y/o coriorretinitis. En estos casos, se administra aciclovir intravenoso a 60 mg/kg al día en tres dosis divididas durante 14 días, o 21 días en caso de meningoencefalitis o enfermedad diseminada, para tratar la infección neonatal por VHS. La terapia adicional puede incluir el uso de trifluridina tópica al 1 % o ganciclovir al 0.15 %. Después del tratamiento intravenoso, en los bebés que sobreviven a la enfermedad neonatal por VHS de cualquier tipo, se continúa con una supresión oral con aciclovir se sigue durante 6 meses.1
En los últimos tiempos, se ha informado que la conjuntivitis viral neonatal también puede ser causada por el (SARS-CoV-2), el virus responsable de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Se ha descrito un caso de un bebé con descarga mucopurulenta aguda, hemorragia subconjuntival e inyección palpebral, lo que sugiere la necesidad de vigilancia en los recién nacidos. También se ha reportado el posible ataque viral al neonato por adenovirus, con la presencia de hemorragias petequiales, grandes hemorragias subconjuntivales y a veces linfadenopatía. Estos bebés pueden presentar síntomas relacionados con afecciones respiratorias.1
Además, hay otros microorganismos que pueden causar conjuntivitis neonatal. Entre ellos se encuentran Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, E. coli, especies de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, N. meningitidis. La Serratia marcescens, un bacilo gramnegativo aeróbico, también puede causar conjuntivitis, así como infección del tracto urinario, neumonía, sepsis y/o meningitis en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). No siempre es posible determinar si la infección se adquirió durante o después del nacimiento; la conjuntivitis hospitalaria generalmente se desarrolla 48 horas o más después de ingresar al hospital.1 Ver Figura 2.
La eritromicina tópica y las fluoroquinolonas, como ciprofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina, son ejemplos de terapia antibiótica empírica para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. En casos de conjuntivitis causadas por S. aureus resistente a la meticilina o Pseudomonas, puede ser recomendable consultar a un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas.1
En casos más raros, se ha descrito implicación de patologías como la enfermedad ampollosa autoinmune conocida como dermatosis ampollosa lineal de inmunoglobulina A, que afecta las mucosas y la piel, incluida la conjuntiva, así como las erosiones orales y nasales. La histopatología muestra la deposición lineal de inmunoglobulina A en la región de la membrana basal cutánea. Se han reportado presentaciones en neonatos, con vesículas y ampollas tensas en el escroto, la cara y el cuello junto con conjuntivitis mucopurulenta bilateral. También se ha observado conjuntivitis neonatal en la enfermedad de Kawasaki, manifestada por una conjuntivitis bilateral no purulenta el día 6 de la enfermedad. La lección aprendida de estos casos es que la aplicación de medicamentos antivirales y antibióticos resulta ineficaz. El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki con inmunoglobulina intravenosa puede ser la solución.1,2
Lo anterior indica que la multifactorialidad de la conjuntivitis en neonatos resalta la importancia de realizar estudios profundos a través de pruebas diagnósticas y cultivos especializados. De esta manera, el tratamiento y abordaje debe ser multidisciplinario y bajo un esquema de cuidado frecuente incluso en semanas posteriores al nacimiento.
REFERENCIAS
- Khan A, Anders A, Cardonell M. Neonatal Conjunctivitis PRACTICE GAP [Internet]. Available from: http:// publications.aap.org/neoreviews/article-pdf/23/9/ e603/1359470/neoreviews.032022cmerev00033.pdf; 2022.
- Mahoney MJ, Bekibele R, Notermann SL, Reuter TG, Borman-Shoap EC. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Vol. 10, Children. MDPI; 2023.
3. Wong MM, Anninger W. The pediatric red eye. Vol. 61, Pediatric Clinics of North America. W.B. Saunders; 2014. p. 591–606.