Degeneración macular neovascular: controversias y consensos recientes

Martín Edisson Giraldo Mendivelso. Magíster Ciencias de la Visión. ULS. Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto USTA, FELLOW IACLE. Profesor Universidad CES, Medellín. [email protected].

La degeneración macular relacionada con la edad en su forma neovascular (DMREn) constituye una de las principales causas de discapacidad visual irreversible en población adulta mayor a nivel mundial. Desde el punto de vista semiológico, su rasgo distintivo es la formación de neovascularización coroidea o macular, que conduce a fenómenos de exudación, hemorragia y cicatrización en el área macular. El daño en esta región, fundamental para la visión central, compromete de manera significativa la calidad de vida.

A pesar de los avances sustanciales en diagnóstico por imagen especializada y terapias anti-VEGF durante las últimas décadas, persiste la necesidad de consensos científicos en aspectos relacionados con etiopatogenia, clasificación y estrategias óptimas de manejo.

La complejidad multifactorial de la DMRE explica esta necesidad permanente de revisión y consenso. En su fisiopatología interactúan factores genéticos y ambientales, procesos inflamatorios y alteraciones hemodinámicas coroideas. Asimismo, la heterogeneidad fenotípica —que incluye entidades como la vasculopatía coroidea polipoidal (VCP) y el espectro de enfermedades paquicoroideas— plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos adicionales.

En este contexto, la precisión diagnóstica mediante técnicas multimodales como la tomografía óptica de coherencia (OCT), la angiografía por OCT (OCTA) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA), junto con la integración de biomarcadores estructurales y funcionales, se ha convertido en un eje fundamental de investigación y práctica clínica.

Metodología del consenso

Con el propósito de analizar controversias en la etiología, diagnóstico, tratamiento y perspectivas futuras de la DMREn, se constituyó un Panel Internacional de Expertos (PIE) integrado por 31 especialistas de 11 países y territorios. El proyecto fue coordinado por autores designados por la Asia-Pacific Vitreo-retina Society (APVRS), la Academy of the Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO), y la Asia-Pacific Ocular Imaging Society (APOIS).

En este proceso, un grupo central conformado por cuatro miembros realizó una revisión sistemática de la literatura, que incluyó estudios clínicos, revisiones y consensos previos sobre DMREn. A partir de este análisis crítico los autores elaboraron un primer borrador de declaraciones de consenso, con los soportes pertinentes en términos de justificación y referencias bibliográficas seleccionadas.

Posteriormente, se llevó a cabo un proceso de refinamiento de información y retroalimentación, en el cual cada integrante del panel revisó las declaraciones de manera independiente, aportando comentarios y sugerencias. El grupo central incorporó las observaciones pertinentes y generó versiones del documento hasta alcanzar un texto consolidado.

Una vez finalizada esta fase, las declaraciones fueron sometidas a votación estructurada mediante una escala Likert de cinco puntos, que iba desde “totalmente de acuerdo” hasta “totalmente en desacuerdo”. Se consideró que existía consenso cuando al menos el 75 % de los expertos seleccionaron las opciones “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo”.

Finalmente, las declaraciones que alcanzaron consenso se integraron en el documento definitivo, organizadas en cinco áreas temáticas: etiología, diagnóstico, tratamiento, desarrollo futuro y estrategias de atención sanitaria. Este enfoque, basado en un método Delphi modificado, permitió combinar la evidencia científica con la experiencia clínica, generando recomendaciones prácticas y aplicables en distintos contextos, tanto científicos como médicos y aplicables en la práctica asistencial.

Etiopatogenia y controversias actuales

En cuanto a los resultados del consenso, en la tabla 1 se resumen los apartados importantes concernientes a la sección 1. Controversias en la etiología de la DMREn

Tabla 1. Controversias en la etiología de la DMREn. Adaptada del consenso APVRS- AAPPO. (1)

Clasificación e imagenología multimodal

En la sección 2 del documento se analiza la clasificación de la DMRE. Se indica que la clasificación AREDS fue pionera y permitió estratificar el riesgo de progresión; sin embargo, se basó en imágenes bidimensionales. Por su parte, el esquema Beckman, integra criterios más adaptables a la realidad actual, aunque persisten limitaciones en su aplicabilidad universal, especialmente en grupos étnicos con fenotipos atípicos.

Según los esquemas de clasificación actuales, la DMRE puede clasificarse como temprana, intermedia y tardía (atrofia geográfica y DMREn). Los avances recientes en imagenología multimodal, con mejor visualización de la coroides, han permitido una clasificación adicional en DMRE mediada por drusas y DMRE mediada por paquicoroides, con un puntaje de consenso del 71,43 %.

Ahora bien, según el origen anatómico, el consenso reafirma que la neovascularización macular (NVM) en la DMREn se clasifica en los siguientes tipos: 

Tipo 1: se origina en la coroides y se localiza debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y por encima de la membrana de Bruch.

Tipo 2: se origina en la coroides, penetra el EPR y se extiende hacia el espacio subretiniano.

Tipo 3: se origina dentro de la retina y se extiende hacia planos inferiores; también conocida como proliferación angiomatosa retiniana (PAR).

Este apartado alcanzó un puntaje de consenso del 100 %.

Por otra parte, el panel de expertos considera que la VCP es un subtipo de DMRE, caracterizado por la presencia de lesiones polipoidales y una red neovascular ramificada, cuya identificación requiere imagenología multimodal. El puntaje de consenso en este caso fue del 90,48 %. Asimismo, se resalta la importancia de analizar la fiabilidad y pertinencia de las pruebas diagnósticas.

En este sentido, el consenso indica que la angiografía con fluoresceína (AF) e indocianina verde (ICGA) continúan siendo el estándar para diagnóstico definitivo en ensayos clínicos; aunque en la práctica real su papel ha sido en gran medida sustituido por el OCT. El consenso manifiesta que el OCT es indispensable para el diagnóstico y seguimiento rutinario, permitiendo identificar signos de actividad como líquido subretiniano (LSR), intrarretiniano (LIR), líquido sub-EPR, hemorragias y material hiperreflectivo.

Adicionalmente, se afirma que OCTA ofrece una evaluación no invasiva del flujo sanguíneo retiniano y coroideo, complementando el examen estructural. Se recomienda su uso combinado para mejorar la detección de lesiones neovasculares. Por esto, el consenso afirma que, en ensayos clínicos, la imagen multimodal debe incluir fotografía de fondo, OCT y AF; además, la ICGA es esencial en estudios que involucren poblaciones asiáticas. Sin embargo, el consenso advierte que la inclusión de OCTA presenta limitaciones relacionadas con la variabilidad entre dispositivos, protocolos y acceso al equipo.

En relación con los biomarcadores en la predicción de la progresión de la DMREn, los depósitos drusenoides subretinianos (DDSR)  se asocian con estadios avanzados de DMRE, incluyendo DMREn, atrofia geográfica y adelgazamiento coroideo. Aunque esta relación también se observa en poblaciones asiáticas, su prevalencia es significativamente menor en comparación con poblaciones caucásicas.

Otro signo clínico relevante son los focos hiperreflectivos (FH), lesiones puntiformes hiperreflectivas que pueden encontrarse desde las capas internas de la retina hasta el EPR o drusas. Su origen se atribuye a depósitos proteicos y/o lipídicos, migración anterior de células del EPR o activación de microglía y/o macrófagos. En DMRE intermedia, los FH son un factor de riesgo para desarrollar atrofia geográfica y NVM. En DMREn con cambios exudativos, su presencia predice un mayor daño en términos de función visual tras terapia anti-VEGF. Sin embargo, la evidencia sobre su papel en la progresión desde enfermedad paquicoroidea no neovascular hacia PNV es limitada.

Se ha determinado que un volumen de drusas ≥ 0,03 mm³ aumenta el riesgo de progresión a DMRE avanzada. La combinación de estas evaluaciones con parámetros paquicoroideos ofrece una visión más completa del riesgo. El consenso (76,19 %) concluye que el análisis cualitativo y cuantitativo de biomarcadores en OCT —como DDSR, FH y volumen de drusas— podría desempeñar un papel predictivo en el pronóstico y progresión de la DMREn.

La microperimetría también se describe como herramienta complementaria. Este examen permite medir la sensibilidad retiniana punto por punto, correlacionando la función visual con cambios morfológicos maculares. En ojos con DMREn, la sensibilidad disminuye en áreas con alteración de la zona elipsoide, presencia de líquido subretiniano, atrofia macular, fibrosis y tubulación retiniana externa.

Puede detectar cambios funcionales sutiles durante la terapia anti-VEGF que no se evidencian únicamente con la agudeza visual corregida. Además, mediante enfoques basados en aprendizaje automático, es posible generar valores funcionales aproximados combinando datos psicofísicos con imágenes multimodales (OCT, autofluorescencia, y reflectancia infrarroja). El consenso (100 %) reconoce que la microperimetría y otras pruebas fisiológicas pueden aportar mediciones funcionales útiles en DMREn, aunque su uso rutinario es incierto por el tiempo requerido y la disponibilidad limitada.

Estrategias terapéuticas: del inicio a la suspensión

Otro aspecto relevante abordado en el consenso fue el tratamiento, desde su inicio hasta la eventual suspensión. Al respecto, se relata que el manejo de la DMREn ha evolucionado de manera significativa en las últimas décadas; sin embargo, persisten controversias sobre la estrategia óptima para iniciar, mantener y eventualmente suspender el tratamiento. La evidencia clínica y el consenso internacional coinciden en que la fase de inducción es crítica para estabilizar la enfermedad y maximizar la ganancia funcional, especialmente en términos de agudeza visual.

Se indica que los estudios  ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in AMD) y MARINA, (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular AMD) demostraron que la supresión sostenida de la actividad neovascular durante las primeras semanas es esencial para evitar pérdida de la función visual de manera irreversible. Por ello, la mayoría de las guías recomiendan administrar al menos tres dosis de carga mensuales de anti-VEGF en pacientes con DMREn recién diagnosticada. En este sentido, el consenso alcanzó un acuerdo del 95,24 %, resaltando la importancia de iniciar el tratamiento lo antes posible para prevenir daño estructural y optimizar la recuperación funcional de la visión.

Tras la fase de inducción, el consenso debate sobre la pauta más adecuada para el mantenimiento. Las opciones consideradas son: esquema fijo, esquema según necesidad (PRN, por su sigla en inglés) y tratar y extender (treat and extend T&E). Los esquemas fijos garantizan control anatómico, pero imponen una carga asistencial elevada y riesgo potencial de sobretratamiento.

Por su parte, los esquemas PRN, basados en tratamiento reactivo, han mostrado en la práctica real resultados subóptimos debido a la falta de seguimiento estricto. En contraste, el enfoque T&E, permite personalizar los intervalos según la evolución de la enfermedad, logrando resultados visuales comparables al esquema fijo con menor número de inyecciones y mejor adherencia. Por esta razón, el consenso respalda con un 95,24 % de acuerdo el uso de T&E como estrategia preferente tras la inducción, por su equilibrio entre eficacia, seguridad y reducción de la carga asistencial.

En este contexto, se sugiere que la implementación exitosa del T&E depende de un monitoreo riguroso mediante OCT en cada visita de control, lo que permite evaluar parámetros como LIR, LSR, líquido sub-EPR, hemorragias y cambios respecto al control inmediatamente anterior. El consenso, con un 95,24 % de acuerdo, establece que OCT debe realizarse en todas las visitas para guiar la extensión o reducción de los intervalos del esquema de tratamiento. En cuanto a la magnitud del ajuste, con un acuerdo del 85,72 %, se recomiendan incrementos de 2 a 4 semanas, con un intervalo máximo que puede alcanzar 16 y 24 semanas según el fármaco utilizado y la respuesta individual, destacando que agentes como faricimab y aflibercept, 8 mg permiten extensiones más prolongadas.

Asimismo, el consenso aborda la respuesta subóptima al tratamiento, definida como la necesidad de intervalos muy cortos (4 a 7 semanas) o la persistencia y/o aumento de líquido. En estos casos, con un 90,47 % de acuerdo, se sugiere considerar el cambio a moléculas más duraderas o potentes, como brolucizumab, faricimab o aflibercept 8 mg, con el objetivo de mejorar el control anatómico y reducir la frecuencia de inyecciones. No obstante, los expertos aclaran que la elección del fármaco depende de la experiencia del clínico y del perfil de seguridad, dado que no existen comparaciones directas entre agentes. En este aspecto se reconoce la necesidad de mayor investigación.

Otro punto relevante es la suspensión del tratamiento. Se describen dos escenarios. El primero corresponde al enfoque Treat-Extend-Stop (TES), aplicable cuando el ojo permanece inactivo tras varios intervalos extendidos, por ejemplo, tras administrar tres inyecciones consecutivas cada 16 semanas sin signos de actividad. En este contexto, el consenso, con un 95,24 % de acuerdo, respalda la suspensión siempre acompañada de seguimiento estrecho para detectar recurrencias oportunamente.

El segundo escenario es la futilidad terapéutica, definida como la ausencia de beneficio pese a múltiples intentos y cambios de fármaco. Con un 76,2 % de acuerdo, el consenso considera razonable detener el tratamiento si no se evidencia deterioro adicional  tras la suspensión, evitando intervenciones innecesarias.

Finalmente, se aborda el papel de la terapia fotodinámica con verteporfina (vPDT, por su sigla en inglés). Aunque fue la primera terapia aprobada para DMREn, su eficacia es inferior a la de los anti-VEGF y puede asociarse a atrofia coroidorretiniana. El consenso, con un acuerdo del 80,96 %, concluye que la vPDT tiene un rol limitado en la DMREn típica, reservándose para casos seleccionados como la VCP o determinados fenotipos paquicoroideos, siempre en combinación con imagenología multimodal.

Este consenso emitido por la APVRS, AAPPO y APOIS establece una guía actualizada en diagnóstico, manejo, seguimiento y necesidades de investigación en DMREn, consolidando evidencia científica y experiencia clínica en recomendaciones aplicables a distintos contextos asistenciales.

Adaptado de:

1.        Lai TYY, Kataoka K, Hsieh YT, Apte RS, Bhende M, Chang A, et al. Controversies, Consensuses and Guidelines on Etiology, Diagnosis, Treatment, and Future Developments of Neovascular Age-Related Macular Degeneration (nAMD) by the Asia-Pacific Vitreo-retina Society (APVRS), the Asia-Pacific Ocular Imaging Society (APOIS) and the Academy of the Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. 2025 Sep;100242.