Los progresos en el campo de las estrategias quirúrgicas para la corrección refractiva han promovido la aplicación de procedimientos con abordaje corneal e intraocular. En este último, por ejemplo, se han desarrollado técnicas para la implantación de lentes intraoculares fáquicos, y, en otro contexto también ha dado mucho de qué hablar la técnica quirúrgica conocida como “intercambio refractivo del cristalino” (RLE, por sus siglas en inglés). En términos generales, se trata de retirar el cristalino aún transparente y remplazarlo por un lente intraocular.1,2
Desde el contexto anterior, la pregunta que surge es: ¿qué lleva a los cirujanos a tomar la decisión de extraer el cristalino en pacientes sin diagnóstico de cataratas? En este sentido, el RLE se considera una opción en los siguientes casos:
- Cuando hay miopía o hipermetropía alta con un cristalino transparente, pero con anomalías anatómicas o estructurales que los hacen no aptos para cirugía refractiva corneal o implante de lente intraocular (LIO) fáquico.
- Aquellos pacientes con presbicia sin catarata, pero que demandan independencia de los anteojos. 3. La combinación de los dos factores anteriores.
3 Se afirma que las personas con altos niveles de miopía, hipermetropía y astigmatismo no son adecuadas para someterse a intervenciones quirúrgicas corneales refractivas en ciertos límites. Aquí, RLE se considera una alternativa adecuada en pacientes jóvenes con cámara anterior estrecha, lo que impide la implantación de un LIO fáquico, o en personas con hipermetropía significativa, ya que el glaucoma de ángulo cerrado es más frecuente en este tipo de pacientes. En consecuencia, las personas con hipermetropía moderada también pueden obtener ventajas de RLE, ya que la implantación de un LIO multifocal después de la extracción del cristalino transparente posibilita una visión nítida sin necesidad de usar anteojos para para todas las distancias.3
Entre las contraindicaciones que se pueden considerar para RLE, se encuentran ciertas patologías oculares preexistentes como enfermedades corneales, degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética, factores de riesgo para el desprendimiento de retina como la existencia de degeneraciones periféricas avanzadas, grietas lacunares (lacquer cracks) y enfermedades con compromiso inflamatorio intraocular. Las patologías anteriormente mencionadas pueden deteriorar la calidad de la imagen producida, lo que puede desembocar en una disminución significativa de la agudeza visual postquirúrgica. Diversas investigaciones sobre el RLE han evidenciado una incidencia reducida de complicaciones en el periodo postoperatorio.3
Alio, Pederzolli y Grzybowski (2024) relacionan los resultados de las intervenciones de RLE reportadas. En primera instancia, se afirma que esta cirugía es una alternativa eficaz para corregir la hipermetropía, sobre todo en pacientes con presbicia y en aquellos con longitud axial reducida, incluso nanoftalmos y cámaras anteriores muy profundas. También se afirma que los pacientes que anteriormente fueron tratados con cirugía queratorefractiva en los cuales quedó un remanente de hipermetropía. En este aspecto, se ha reportado que RLE con implante de LIO esférico difractivo post LASIK muestra resultados postquirúrgicos predecibles y una reducción de las aberraciones de alto orden más significativa que en LASIK.2
Los autores también afirman que el uso de LIO es controvertido en casos de hipermetropía muy alta, así como en ambliopía de grado moderado a severo. De hecho, se ha informado que la implantación de LIOS multifocales en pacientes con hipermetropía alta lleva a que hasta en un 21,43 % de los pacientes pierdan líneas de agudeza visual corregida en visión lejana. Además, al considerar la realización de un procedimiento de RLE en pacientes más jóvenes se debe tener en cuenta el alcance real de la corrección hipermetrópica ofrecida por la cirugía refractiva corneal moderna, que se ha demostrado que puede corregir hasta 6 o 7 D, mostrando avances significativos en la tecnología y procedimientos.2
En cuanto a la miopía, RLE se ha establecido como una opción efectiva en el manejo de la miopía alta, a pesar de la presencia de posibles complicaciones. RLE presenta resultados diferentes en comparación con la implantación de lentes fáquicos. Sin embargo, es relevante resaltar que, en términos teóricos, estos dos métodos están orientados hacia distintos grupos de pacientes. La elección entre RLE y el uso de lentes fáquicos debe fundamentarse en un análisis detallado de las particularidades y requisitos individuales de cada paciente.2
Para el astigmatismo, la situación es diferente. Se ha reportado una mejoría aceptable en términos de agudeza visual, pero se ha observado que, posterior a RLE existe alta probabilidad de encontrar un astigmatismo residual postquirúrgico que amenaza a la visión. Los autores concluyen que, entre las opciones de cirugía refractiva, el láser de femtosegundo ha adquirido relevancia y alta efectividad. No obstante, es importante considerar que la cirugía RLE puede ser beneficiosa en algunas particularidades clínicas. También es importante destacar que RLE en algunas instancias es considerada como variante de cirugía refractiva, mientras que en otras no lo es, porque se deriva de los procedimientos para extracción de catarata. Aún no hay consenso. Lo importante es tener en cuenta el aspecto ético frente al hecho de decidir extraer un cristalino transparente y funcional a un paciente. El criterio deberá ser cuidadoso para seleccionar los pacientes de manera apropiada.2
REFERENCIAS
- Ong LF, Oh A, Yi JK, Gu JS, Marvasti AH, Nguyen BB, et al. Refractive lens exchange-who is getting it, what are they getting, how are they doing? Vol. 34, Current Opinion in Ophthalmology. Lippincott Williams and Wilkins; 2023. p. 280–9.
- Alio JL, Pederzolli M, Grzybowski A. Refractive lens exchange: What are the red lines? Vol. 34, European Journal of Ophthalmology. SAGE Publications Ltd; 2024. p. 317–22.
- Kaweri L, Wavikar C, James E, Pandit P, Bhuta N. Review of current status of refractive lens exchange and role of dysfunctional lens index as its new indication. Vol. 68, Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2020. p. 2797–803.