La osteo-odonto-queratoprótesis modificada (MOOKP, por su sigla en inglés) es una prótesis epicorneal que consiste en un cilindro óptico de polimetilmetacrilato (PMMA, por su sigla en inglés) sostenido por una háptica biológica. Esta técnica se utiliza en pacientes con enfermedad bilateral grave de la superficie ocular, como el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), el penfigoide de membrana mucosa ocular (OMMP, por su sigla en inglés), en deficiencia grave de células madre limbares, cuando otras técnicas regenerativas o reconstructivas no brindan perspectivas favorables de éxito, en necrólisis epidérmica tóxica, en tracoma cicatricial, en quemaduras oculares, en queratopatía por exposición severa y el ojo seco autoinmune terminal. (1) (2) Ver Figura 1.
Figura 1. Indicación para MOOKP que muestra un daño irreversible de la superficie ocular relacionado con quemadura. (2)
El procedimiento MOOKP, originalmente concebido por Strampelli y posteriormente adaptado por Falcinelli, consiste en un injerto autólogo heterotópico que sustituye completamente la superficie ocular dañada no funcional con un injerto de mucosa oral de espesor completo. El injerto dental ofrece soporte vascular, físico y microbiológico tanto al diente del paciente como al hueso alveolar.(1) (2)
La cirugía para practicar MOOKP es una técnica sofisticada que demanda destreza técnica y un enfoque multidisciplinario. A pesar de que puede presentar diversas complicaciones, este tipo de queratoprótesis ha demostrado contar con las tasas más altas de éxito anatómico y funcional a largo plazo en comparación con otras opciones disponibles para pacientes con enfermedades graves o terminales en la superficie ocular. Por lo tanto, el uso de un injerto autólogo favorece la biointegración y supervivencia en pacientes con síndrome de Sjögren severo. Además, permite una mejor adaptación al entorno biológico del receptor.(1) (2)
Según el protocolo Roma-Viena, el procedimiento MOOKP se divide en dos fases, las cuales están espaciadas por un lapso de diez a dieciséis semanas. También se ha propuesto la inclusión de una fase inicial adicional, conocida como Etapa 1A, la cual se lleva a cabo un mes antes del inicio de la primera etapa del estudio. El propósito de esta modificación es garantizar la seguridad y eficiencia de la segunda etapa del procedimiento, reduciendo su duración. Dicha fase preliminar fue promulgada por Lyer y colaboradores (2015). (1) (3)
De esta manera, se posibilita la visualización directa del fondo de ojo durante la cirugía para evaluar el potencial visual del paciente. En determinadas situaciones en las que existe incertidumbre sobre el estado del nervio óptico o la retina, es posible llevar a cabo una queratoplastia óptica simultáneamente con esta fase con el fin de valorar la agudeza visual en el periodo inmediatamente posterior a la cirugía. La protección de la conjuntiva y la tarsorrafia, con el fin de prevenir el deterioro del injerto, pueden llevarse a cabo aproximadamente una semana después de la cirugía. La preparación de la lámina puede ser integrada en la etapa posterior, una vez se haya evaluado el potencial visual del ojo. (1)
Entonces, en la primera etapa del procedimiento se lleva a cabo la preparación de los segmentos anterior y posterior del ojo, así como del órgano ocular autólogo laminar (OOAL, por su sigla en inglés). Durante la fase intermedia del procedimiento, se procede a recubrir la superficie ocular mediante la aplicación de un injerto de mucosa bucal. La segunda etapa se lleva a cabo tres meses después de la primera intervención, lo que facilita la formación adecuada de vasos sanguíneos y tejido fibroso sobre la lámina implantada en la mejilla, así como la integración correcta del injerto de mucosa oral en la superficie ocular. (1) Ver Figuras 2, 3, 4, y 5.
Figura 2. Preparación de la MOOKP. A. Se osteotomiza un diente mono-radicular, junto con el hueso alveolar circundante y su periostio. B. Con la ayuda de un fresador recubierto de diamante, se retira la mitad de la raíz comenzando desde la superficie con la menor cantidad de hueso alveolar.(1)
Figura 3. A la izquierda. Perforación del centro más ancho de la dentina para inserción del cilindro óptico. En el medio, el cilindro óptico se adhiere al agujero perforado utilizando un cemento óseo acrílico biocompatible. A la derecha, OOAL es insertado en la bolsa cutánea en la zona orbito cigomática contralateral. (1)
Figura 4. Etapa intermedia. A Después de obtener un injerto de mucosa bucal de la mejilla interna, se realiza una peritomía conjuntival hasta las inserciones de los músculos rectos. Se lleva a cabo la hemostasia del plexo vascular epiescleral, evitando la cauterización excesiva. B. El injerto de mucosa oral se coloca sobre la superficie ocular, para posteriormente suturar a las inserciones musculares y entre ellas a la epiesclera. C, y D. Se verifica que el injerto no quede arrugado ni estirado. (1)
Figura 5. Segunda Etapa correspondiente a la inserción de la lámina osteo-odonto-acrílica (OOAL). A. El injerto de mucosa se incluye superiormente, creando un colgajo que permanece adherido durante al menos 3 horas en el fórnix inferior. B. Se instalan tres suturas corneales a las 5, 7 y 12 para el apoyo en la inserción del extremo posterior del cilindro óptico. Luego, se marca y se instalan el centro de la córnea, correspondiendo al diámetro posterior del cilindro óptico. C. La OOAL se inserta en la apertura corneal central, y se sutura firmemente para fijar el implante a la superficie anterior, asegurando la alineación del cilindro óptico con la fóvea. D. El colgajo mucoso se superpone a la lámina, se suturan los bordes y se trepa la abertura central para permitir que el cilindro óptico sobresalga hacia el frente. E. El cilindro óptico se extrae del colgajo mucoso. F. Apariencia final del MOOKP fijado en su lugar.(1)
Con base en el complicado procedimiento para MOOKP, su potencial para proporcionar una solución efectiva a largo plazo para la rehabilitación visual en casos de ceguera corneal bilateral y enfermedad terminal de la superficie ocular es notable. Este procedimiento, que actualmente está restringido a instituciones altamente especializadas, constituye una alternativa prometedora para las personas que se encuentran en situaciones extremas. Para maximizar los resultados y garantizar el éxito tanto anatómico como funcional, es fundamental realizar una selección cuidadosa de los pacientes y llevar a cabo un seguimiento riguroso. Se necesita capacitación profesional y asignación de recursos importantes en investigación para extender la cobertura de este procedimiento y minimizar los eventos adversos relacionados con la complejidad que conlleva.
Referencias
- Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, Gomez-Elizondo DE, Soifer M, Srinivasan B, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Vol. 24, Ocular Surface. Elsevier Inc.; 2022. p. 129–44.
- Fau C. Cirugía de osteo-odonto-queratoprótesis modificada. Revista Mexicana de Oftalmología. 2019 Jul 1;93(4S):209–10.
- Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, Shetty R, Krishnamoorthy S, Balekudaru S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: Role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device – Technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015 Mar 1;159(3):482-489.e2.