La lucha contra el glaucoma ha cobrado mayor relevancia en términos de diagnóstico oportuno, prevención y tratamiento. En cuanto al abordaje quirúrgico, los dispositivos de drenaje se han consolidado como una alternativa fundamental, especialmente en aquellos pacientes con pobre respuesta a la terapia médica, antecedentes quirúrgicos previos o casos de alta complejidad.
De aquí nacen los dispositivos tipo implante, que también han mostrado una evolución significativa. Entre ellos se encuentra el implante sin válvula, el cual ha ganado creciente popularidad por su diseño compacto y su capacidad para facilitar un drenaje estable del humor acuoso; sin embargo, esta naturaleza libre de válvula exige métodos confiables de restricción de flujo que eviten la hipotensión ocular posoperatoria. Es preciso destacar que esta complicación puede tener consecuencias graves para el paciente como el aplanamiento de la cámara anterior, efusión coroidea e inestabilidad estructural del segmento anterior.
En este contexto, se han propuesto diversas técnicas para manejar el flujo inicial en dispositivos no valvulados, incluyendo ligaduras absorbibles, stents intraluminales o ripcords, fenestraciones del tubo y abordajes en dos tiempos. Sin embargo, muchas de estas estrategias presentan limitaciones, como la liberación impredecible de las suturas absorbibles —que puede desencadenar descensos abruptos de la presión intraocular (PIO)—; el retiro de stents intraluminales, que puede ser invasivo y conducir a descompensación súbitas; y los métodos basados en una única ligadura, que no permiten realizar ajustes progresivos en el tiempo.
Frente a esta problemática, Lim y Feng (2025) proponen una técnica novedosa a la que denominan ligadura en reloj de arena o hourglass tie (HT), por su sigla en inglés. Estos autores plantean la utilización de tres ligaduras no absorbibles en nylon 8/0, aplicadas secuencialmente sobre el tubo de un implante sin válvula, lo que permite reducir el flujo de forma controlada durante la cirugía y habilitar la posibilidad de realizar ajustes posteriores mediante lisis láser de suturas según las necesidades de cada paciente.
El fundamento de esta técnica parte de la observación directa del signo del reloj de arena dentro de la luz del tubo, fenómeno que indica una constricción adecuada y homogénea del mismo. Este signo se logra gracias al diámetro externo reducido del implante y a sus dimensiones internas más estrechas, características que facilitan la visualización de la deformación luminal inducida por las ligaduras. La aplicación progresiva de las tres ligaduras permite al cirujano titular el flujo hasta alcanzar ausencia de drenaje en la cirugía, manteniendo la estabilidad de la cámara anterior y evitando fluctuaciones inesperadas. Ver Figura 1.
Figura 1. Signo de HT. Tres suturas de nylon 8/0 se colocan alrededor del tubo, muy próximas entre sí. El signo de HT (flechas azules) se observa dentro del lumen del tubo. (1)
Para garantizar la accesibilidad posoperatoria de las suturas, se documenta antes de la cirugía la máxima exposición conjuntival posible con el paciente en mirada inferior; esta medida se replica intraoperatoriamente para colocar las ligaduras en una posición que facilite su ubicación posterior durante la lisis láser. Posteriormente, el tubo se fija con suturas horizontales de nylon 10/0 y se cubre con un injerto pericárdico de doble capa que protege la superficie y mantiene la conjuntiva tensa, lo que disminuye el riesgo de erosiones y mejora la visualización de las suturas.
En cuanto al funcionamiento de la técnica HT propuesta, los autores relatan una serie de casos de dos pacientes con glaucoma avanzado que fueron intervenidos con resultados favorables. El primero presentaba glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) con una superficie ocular alterada, mientras que el segundo correspondía a un glaucoma uveítico con cirugías previas y PIO persistentemente elevada. Ambos fueron manejados siguiendo el protocolo quirúrgico descrito.
En ambos casos, la PIO se estabilizó sin necesidad de medicación adicional, alcanzando valores de PIO de 12 y 8 mmHg respectivamente, sin que se registraran complicaciones asociadas al dispositivo o al procedimiento, lo que respalda la capacidad de esta técnica para ofrecer un control más preciso del flujo y evitar descensos bruscos o hipotonía temprana.
Los autores aclaran que la efectividad de la técnica HT depende de la cooperación del paciente durante el posoperatorio, lo que limita su aplicación en población pediátrica, y la evidencia disponible proviene de una serie de casos pequeña con un seguimiento de entre ocho y diez meses. Aun así, los autores concluyen que la técnica se perfila como una alternativa prometedora para el control de la PIO con implantes sin válvula. No obstante, se requiere mayor investigación con el fin de validar, ajustar e implementar esta técnica a nivel global.
Adaptado de:
1. Lim DK, Feng KM. The “Hourglass Tie” technique: A novel surgical technique for the Paul® glaucoma implant. Taiwan J Ophthalmol. el 19 de agosto de 2025;
