En el episodio del programa de Franja Ocular, iCAPS titulado Caso clínico de neuro-oftalmología de Síndrome de Raymon Cestan, el Dr. Juan Batlle conversa con la Dra. Cevi Viola sobre un caso clínico complejo que resalta la importancia de la neuroftalmología en la interpretación de signos visuales con origen neurológico.
En la intersección entre la neurología y la oftalmología se encuentra un campo tan fascinante como complejo: la neurooftalmología, disciplina que estudia las manifestaciones oculares de los síndromes neurológicos. Para muchos profesionales de la salud ocular, puede resultar intimidante, pero, como lo señala el Dr. Juan Batlle, “comprenderla es esencial para interpretar cómo el sistema nervioso central influye sobre la visión y el movimiento ocular”.
Un caso clínico revelador: Síndrome de Raymond Cestan
La Dra. Cevi Viola compartió un caso que ejemplifica de manera contundente cómo una alteración en el tronco encefálico puede reflejarse en signos oculares. La paciente, L.R.G., una mujer de 42 años con antecedentes de cáncer de mama, consultó por visión doble y disminución visual. A los pocos días de la primera consulta, presentó además hemiparesia contralateral.
Los estudios por imágenes revelaron metástasis en varias regiones del cerebro, incluyendo el puente, donde se localiza el núcleo del nervio motor ocular externo (VI par craneal). A partir de estos hallazgos clínicos y radiológicos, se diagnosticó un síndrome de Raymond Cestan, una entidad rara que se caracteriza por:
- Parálisis del VI par craneal del mismo lado de la lesión.
- Hemiparesia del lado opuesto del cuerpo.
- Conservación de la función del nervio facial, lo que permite diferenciarlo de otros síndromes del tronco como Foville o Millard-Gubler.
Este cuadro se debe a una lesión en la parte media de la protuberancia, región clave donde convergen múltiples vías motoras y estructuras oculomotoras. En el caso presentado, las metástasis generaron edema y efecto de masa, comprometiendo de forma selectiva estas estructuras.
La importancia de la localización anatómica
La Dra. Viola repasó la anatomía del tronco encefálico para explicar cómo distintas lesiones pueden generar síndromes clínicos específicos. En particular, el núcleo del abducens, situado en la porción dorsal del puente, trabaja en estrecha colaboración con el fascículo longitudinal medial (FLM) y el núcleo oculomotor contralateral para permitir la mirada conjugada horizontal.
El Dr. Batlle subrayó que esta coordinación entre ojos, cabeza y cuerpo, que permite seguir objetos en movimiento, como una pelota de tenis, es un verdadero “servomecanismo” biológico. Cuando falla, como en el caso de esta paciente, se manifiestan síntomas como diplopía y pérdida de movilidad corporal.
Diferencias clave entre síndromes del tronco encefálico
Los síndromes de Foville, Millard-Gubler y Raymond Cestan comparten algunas características, pero se distinguen por la afectación diferencial de estructuras:
- Foville: Parálisis facial ipsilateral + parálisis del VI + hemiparesia contralateral.
- Millard-Gubler: Similar a Foville, pero afecta porciones más ventrales.
- Raymond Cestan: Parálisis del VI y hemiparesia, pero sin compromiso facial, debido a que las fibras córtico-faciales no atraviesan la zona afectada.
En este último, como se evidencia en el caso clínico, es posible conservar la función facial, especialmente si las fibras córtico-faciales dorsales no están comprometidas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos y neuroimagen. En este caso, la resonancia magnética mostró múltiples lesiones metastásicas, una etiología poco común para este tipo de síndrome, que más frecuentemente se asocia a causas vasculares.
El tratamiento depende del origen de la lesión. En contextos vasculares agudos, puede indicarse el uso de TPA (activador tisular del plasminógeno) si no hay contraindicaciones. En casos de parálisis del VI par, puede considerarse el uso de prismas o cirugía correctiva para mejorar la calidad visual y prevenir ambliopía.
Más allá del diagnóstico: una reflexión neurooftalmológica
El caso invita a reflexionar sobre la enorme precisión del sistema visual y su delicado equilibrio con el sistema nervioso central. Tal como lo expresó el Dr. Batlle, el sistema que permite al ser humano alinear su mirada en milisegundos con el movimiento de la cabeza y el entorno es un milagro biológico.
Cuando ese sistema falla, las consecuencias pueden ser devastadoras. La neurooftalmología, lejos de ser un campo intimidante, se convierte en una herramienta indispensable para comprender y atender de manera integral a pacientes cuyos síntomas visuales tienen origen en el cerebro.
Vea el caso clínico aquí: