La córnea para mantener su integridad, debe tener la capacidad de mantener un equilibrio entre la rigidez, fuerza, extensibilidad, y dureza, para poder enfrentar y soportar todas las fuerzas de presión que se ejercen desde el interior del ojo, y el ambiente externo. Las fuerzas anteriormente mencionadas son una amenaza, que, como consecuencia, generarían estrés del tejido, y podrían causar deformaciones a la córnea. Se ha descrito que la rigidez de la córnea se orienta en dirección a las fibras de colágeno. También se afirma que la responsabilidad mayor de la biomecánica corneal es el estroma anterior, y que el estroma posterior tiene un 50% menos de fuerza. Continuando con el análisis biomecánico de la córnea, se ha afirmado que sus propiedades viscoelásticas le confieren la propiedad de ser un mecanotransductor biológico de estrés. Este comportamiento viscoelástico viene de la respuesta del tejido con base en la velocidad de deformación, que se lleva en un ciclo carga-descarga. Cuando existe una carga sostenida, se produce un aumento en la tensión, para que la energía producida se disipe mediante su deslizamiento por las laminillas de colágeno dentro de la matriz de proteoglicanos hidratados, los cuales tendrán un grado de viscosidad específico. (1)
Si se llegan a presentar cambios biomecánicos en la córnea debido a enfermedad, trauma o cirugía, podrían tener efectos en la visión del paciente. En este caso se analizará la relación entre la biomecánica corneal y la cirugía refractiva. Siendo así, es necesario resaltar que una correcta evaluación de la biomecánica de la córnea determinará la selección, seguridad y eficacia del procedimiento. Pese a la alta seguridad que se ha mostrado en la realización de la cirugía refractiva, se ha observado que entre el 0.04% y el 0.6% desarrollan ectasias post cirugía refractiva. Para estos casos se ha generado la hipótesis consistente en que estos pacientes tenían una córnea biomecánicamente anormal, que promovió el desarrollo de la ectasia; donde posiblemente los operados tenían queratocono subclínico previo a la cirugía. Dado lo anterior, se ha llegado a la conclusión de que, aunque se han aplicado protocolos de selección rigurosos a través del análisis topográfico, tomográfico, paquimétrico, e incluso genético, aún no es suficiente para establecer con precisión si la córnea es biomecánicamente estable. (2)
Ahora bien, se hace perentorio estudiar el efecto en la biomecánica corneal que tienen diferentes procedimientos para cirugía refractiva. Por ejemplo, una de las técnicas más populares que se realizan con un volumen importante, es el LASIK, puesto que el epitelio intacto permite una rápida recuperación; sin embargo, es el procedimiento que más se ha relacionado con el desarrollo de ectasia post quirúrgica, siendo aproximadamente el 96% de los casos. La teoría viene del hecho que en LASIK, el número de fibras cortadas del estoma anterior, es significativamente mayor que en otros procedimientos. De hecho, se ha llegado a afirmar que LASIK debilita las propiedades elásticas de la córnea entre un 55% a 65%, comparado por ejemplo con el 20% que le correspondería a la técnica PRK. (2)
Guo, Moghaddam y Hodge 2019, realizaron un metaanálisis con el fin de comparar las propiedades biomecánicas postoperatorias de la córnea frente a diferentes procedimientos. Para el metaanálisis se agruparon los resultados relevantes como la histéresis corneal (CH) por su sigla en inglés, y el factor de resistencia corneal (CRF) por su sigla en inglés. Una vez agrupados estos resultados, se aplicó el modelo g de Hedges, el cual fue seleccionado por la heterogenicidad de los estudios en cuanto a metodología, cantidad de población de cada estudio, y por supuesto, procedimiento quirúrgico. Teniendo en cuenta la comparación anterior, se estableció que, hablando de conservación de las características biomecánicas, y por lo tanto la fuerza corneal, la técnica SMILE (extracción lenticular de incisión pequeña) demostró ser superior a otras técnicas como LASIK por femtosegundo (FS-LASIK), extracción lenticular por femtosegundo (FLEX), o queratectomía fotorefractiva (PRK), y queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK). Cabe resaltar que, según los autores estos resultados son basados solamente en la evaluación con ORA. (3)
Por otro lado, Rævdal et al 2019, realizaron otra revisión sistemática para esclarecer aún más el procedimiento quirúrgico que representa mayor seguridad biomecánica de la córnea. En términos generales, la CH y CRF se redujeron posterior a la cirugía refractiva, pero no se encontraron diferencias significativas entre SMILE y las técnicas basadas en flap (FLEX y FS- LASIK). En conclusión, los autores manifiestan que existen pocos estudios tipo ensayo clínico controlado, el cual proporciona el mayor nivel de evidencia científica. En esta pequeña cantidad de estudios no hubo una significancia que permitiera definir robustez biomecánica mayor entre SMILE y otras técnicas. La cantidad de estudios encontrados realizados de forma no aleatoria, parecen tener mayores sesgos que reducen la calidad y validez de los resultados. Contradiciendo el estudio anteriormente mencionado, se afirma que la supuesta ventaja de SMILE frente a otras técnicas en cuanto a favorecer las propiedades biomecánicas de la córnea, no pudo ser demostrada con medidas biomecánicas tomadas a través de tonometría de pulso de aire de no contacto. (4)
En general, es necesario hacer mayor seguimiento pre y postquirúrgico a la biomecánica corneal, para tener mejores valores predictivos que permitan evitar la aparición de ectasia postquirúrgica, aún falta mucha evidencia al respecto. Lo cierto es, que debe incluirse el estudio biomecánico corneal para definir la conveniencia de la cirugía refractiva, y el procedimiento más seguro para el paciente.
Referencias
- Pellegrino L, Esporcatte G, Salomão MQ, Lopes BT. Biomechanical diagnostics of the cornea. Eye Vis. 2020;7(9):1–12.
- Wilson A, Marshall J. Review Article A review of corneal biomechanics : Mechanisms for measurement and the implications for refractive surgery. Indian J Ophthalmol [Internet]. 2020;68(12):2679–90. Available from: WWW.ijo.in
- Guo H, Hosseini-moghaddam SM, Hodge W. Corneal biomechanical properties after SMILE versus FLEX , LASIK , LASEK , or PRK : a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2019;19(167):2–20.
- Rævdal P, Grauslund J. Comparison of corneal biomechanical changes after refractive surgery by noncontact tonometry : small-incision lenticule extraction versus flap-based refractive surgery – a systematic review. Acta Ophthalmol. 2019;97:127–36.