La papila puede verse infiltrada por tumores intraoculares y rara vez por metástasis o tumores propios del nervio óptico. Con esta información se pretende revisar cada caso para poder valorarlos y diferenciarlos.
Gliomas
Los gliomas son la neoplasia más frecuente y aparecen casi siempre en menores de 20 años, sobre todo en la primera década de vida. Los gliomas más frecuentes son los hamartomas, que son unos tumores benignos de inicio en la infancia, mientras que la forma maligna es el glioblastoma que se presenta en la edad adulta.
Los gliomas suelen presentarse con proptosis de evolución insidiosa, discromatopsia y pérdida lenta de la agudeza visual. Muchos afectan el canal óptico y se puede observar una remodelación ósea mediante pruebas de imagen.
Cuando la visión del ojo comprometido es muy baja, puede extirparse el tumor para evitar la extensión intracraneana y el compromiso visual del otro ojo. Al evaluar al paciente infante, se debe observar detenidamente el nervio óptico contralateral. Aunque la visión del ojo contralateral esté conservada, si el nervio también está afectado por un glioma, intervenir no representa la cura de la enfermedad. Se asocian típicamente a neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de Von Recklinghausen) en cuyo caso suelen ser gliomas multifocales, bilaterales o ambos.
Meningiomas
Los meningiomas se presentan como proptosis axial de evolución muy lenta y pérdida precoz de la agudeza visual, con conservación del campo visual central durante años, siendo más frecuentes en mujeres de edad media. La papila puede estar ligeramente pálida y se presenta un edema que suele mantenerse en un mismo estadío de gravedad en toda la evolución. En los meningiomas, donde también se presenta edema de papila, este progresa conforme evoluciona el tumor, pero lo más típico son los shunts optociliares.
Un tumor ubicado en la vaina del nervio óptico suele crecer hacia el espacio subaracnoídeo del nervio intraorbitario y cuando en la cirugía se trata de resecar el tumor, inevitablemente se daña la circulación del nervio óptico perdiendo la función visual en ese ojo, por eso, en este caso es más seguro no intervenir, sobre todo si hay buena visión.
La pérdida de visión puede ser lenta pero progresiva, a lo largo de muchos años. Se pierde una línea de agudeza visual por año, y se tarda aproximadamente veinte años en perder la visión por completo. Entonces, en un paciente de edad avanzada, podría ser más seguro mantener la observación que intervenir o tratar.
Melanocitomas
El melanocitoma son nevus uveales benignos derivados de los melanocitos, siendo el tumor intraocular primario más frecuente. Al igual que los hamartomas, por lo general son asintomáticos, aunque pueden tener signos clínicos de disfunción del nervio óptico. Los hallazgos se observan como una masa compacta negro-marrón, de tamaño variable que no sobrepasa dos diámetros papilares, además su superficie tiene un aspecto estriado típico. Su curso es estable y aunque pueden crecer y protruir hacia el vítreo o la retina, unos pocos melanocitomas pueden evolucionar a melanoma.
Metástasis
Los tumores metastásicos de la papila son muy raros y la mayoría aparece en el período del tumor primario. Los más frecuentes son secundarios al cáncer de mama (70%), pulmón y páncreas, ocasionando pérdida rápida de la agudeza visual por la presencia del tumor o por causar una obstrucción de la arteria central de la retina. Se observan como masas blanco-amarillentas que pueden sobrepasar los bordes del disco, distorsionando la salida de los vasos. Con frecuencia se asocian a un desprendimiento seroso retiniano. En una fase evolucionada pueden invadir la porción retrolaminar o intraorbitaria del nervio óptico.
Conclusiones
El especialista debe confirmar con imágenes diagnósticas de alta resolución la ubicación exacta del tumor en el nervio óptico, no adyacente a éste. Una de las pruebas más confiables para evaluar los tumores de órbita son las ecografías, pero también se debe realizar una biopsia si el tumor es progresivo y el diagnóstico no está claro. Por su parte, en los casos en los cuales se mantiene la visión, es preferible observar y evitar tratamientos agresivos.
Referencias
- Gutiérrez A, et al. Atlas de Urgencias en Oftalmología, Volumen II. Barcelona. 2003.
- Pulido José. Los Requisitos en Oftalmología. Retina, coroides y vítreo. España. 2003.