Manejo del queratocono

El queratocono es una afección en la cual la córnea adopta una forma cónica debido a un adelgazamiento y una protrusión. Antes se consideraba una enfermedad no inflamatoria, sin embargo, ahora por los hallazgos en las investigaciones moleculares a nivel de la córnea, se está pensado diferente. Esta es una enfermedad que suele ser bilateral generalmente asimétrica e involucra por lo regular los dos tercios centrales de la córnea, aunque se ve afectada en su totalidad. (1,2,3,4)

Se ha demostrado que tiene un patrón hereditario importante, entre un 6 y 10 por ciento son reportados en la historia familiar; sin embargo, el factor más determinante, y que se puede modificar, es el ambiental, por trauma ocular que se produce al rascado o frotado con lentes de contacto o por alergia, ya que un tercio de los pacientes tienen un tipo de alergia ya sea ocular o una dermatitis atópica. También hay trastornos sistémicos asociados como el síndrome de Down o la osteogénesis imperfecta, pero lo que debe primar es la conciencia de que el frotado ocular es el factor más comúnmente estudiado, asociado a la etiopatogenia del queratocono.

Antes se consideraba que era una enfermedad rara, sin embargo, ya no lo es, y esto puede ser debido al diagnóstico temprano, ya que el aumento de la cirugía refractiva ha hecho que se detecten queratoconos subclínicos o queratoconos no diagnosticados. Krachmer (4) situaba que era de 50 a 230 por 100 mil habitantes, sin embargo, ahora los estudios realizados consideran que una de cada 367 personas tiene queratocono, entonces es una enfermedad relativamente frecuente. Hay muchas series que reportan que hay una frecuencia mayor en la población de latinos y raza negra, en comparación con la raza blanca. (5)

Se sabe que el queratocono es un adelgazamiento estromal, pero no se conocía la causa, ahora los estudios en córnea han demostrado que es una alteración metabólica debida al aumento de las proteinasas y una reducción de las enzimas que inhiben esas proteinasas en el estroma corneal, esto produce una redistribución de las fibrillas de colágeno, lo que también se suma a un aumento de la producción de los elementos citotóxicos, que producen daño a las mitocondrias y apoptosis de los queratocitos, lo que va disminuir la producción del colágeno a nivel de la córnea y, por tanto, se produce la deformidad.

Actualmente se piensa que el queratocono tiene un componente inflamatorio importante, por la presencia de niveles anormales de enzimas y moléculas inflamatorias como las metaloproteinasas, la interleuquina 6 y el factor de necrosis tumoral, o sea que la definición ya está cambiando, en cuanto al queratocono como enfermedad no inflamatoria.

A nivel mundial el queratocono constituye la segunda causa de trasplante6 y en República dominicana, según datos del banco de córneas el año pasado, fue la primera causa de trasplante.7 Se sabe que el año pasado fue un año atípico, pero es una alerta importante porque el queratocono superó las otras causas de queratoplastia en sus diversas formas. Además, es importante hablar del queratocono porque las manifestaciones que presentan los pacientes tanto la visión borrosa producida por el astigmatismo irregular, como la diplopía y la distorsión visual, entre otros, todo esto tiene un impacto tanto a nivel escolar como a nivel productivo laboral.

DIAGNÓSTICO

Se debería identificar el queratocono antes que el paciente se siente en la lámpara de hendidura. Por eso, desde que llega el paciente hay que ver si tiene en la cara signos de alergia, si hay algún tipo de dermatitis, pero además notar los signos que se pueden ver en la lámpara de hendidura y fuera de esta. Signos tan evidentes como el de Rizzuti y del Munson, otros más macroscópicos como el reflejo en gota de aceite o el reflejo en tijeras en la retinoscopía y signos más sutiles como el anillo de fleischer que es más fácil de visualizar con luz de cobalto u otros más sutiles como las estrías de Vogt o nervios corneales prominentes.

Según una definición de Krachmer:4 “El diagnóstico depende primero de la sospecha de la condición y luego de una evaluación cuidadosa”, es decir primero se sospecha y luego se indican los estudios de imágenes que van a confirmar esa sospecha.

Se tienen diferentes tipos de imágenes como la topografía corneal, el sistema de Placido (TMS; EyeSys, Humphrey) o el Orbscan que es un escáner por una hendidura o la tomografía por sistema de Scheimpflug.

¿Cuál sistema de imágenes es el mejor? Se realizó un estudio que comparó diferentes sistemas como el Sirius, Galilei, Pentacam para evaluar la confiabilidad de los tres sistemas Scheimpflug y ver si tenían reproducibilidad y repetibilidad. Se confirmó que la confiabilidad fue buena en los tres dispositivos y todos los sistemas van a dar informaciones que se pueden intercambiar.8 Generalmente el que se encuentra con más frecuencia es el Pentacam. Ver Figura 1. Entonces, la recomendación es usar el que se tiene a mano y familiarizarse con este.

Figura 1. El módulo de Belin-Ambrosio, es un avance de la tomografía corneal por elevación del sistema Pentacam HR que combina la evaluación corneal en términos de elevación y paquimetría (espesores) permitiendo un aumento en la capacidad diagnóstica de las anormalidades corneales.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Primero corregir el defecto refractivo, después, eliminar las opacidades que son visualmente significativas, pero además existe la posibilidad de prevenir la progresión y/o mejorar la rigidez.

En este artículo no se va a profundizar en la prescripción de lentes oftálmicos, pero es importante decir que con los lentes se corrige el defecto refractivo para mejorar la visión; no obstante, este tratamiento no va a frenar, ni modificar el curso de la enfermedad. Los lentes de contacto (LC) van a producir un impacto leve en cuanto al moldeamiento y hay un abanico de opciones con los lentes gas permeables, los híbridos y los esclerales, que van a producir mejor agudeza visual, pero el efecto estabilizador es muy relativo. Entonces se recomienda usarlos luego de un tratamiento de crosslinking o de remodelamiento.

Crosslinking

Desde el 2006 se están haciendo estudios y ya está aprobado por la FDA. Antes del crosslinking hasta un 27 por ciento de los pacientes con queratocono necesitaban algún tipo de trasplante. En algunos años se va a tener una estadística totalmente diferente en cuanto a la ocurrencia de la queratoplastia en sus diferentes formas, porque cada vez más el crosslinking se está haciendo de manera más temprana.

El objetivo del crosslinking es detener la progresión, se recomienda en pacientes jóvenes, incluso ha sido usado en niños, se realiza en córneas claras y el protocolo que por lo regular se usa a nivel mundial es el de Dresden, pero existen diferentes tipos de protocolos.

Entonces, como se mencionó al principio, la córnea tiene unas fibrillas de colágeno, que se ponen más finas y pierden la forma de estar adheridas y esto produce un debilitamiento, mayor en el ápex. En tal caso, cuando se coloca la riboflavina o vitamina B12, una sustancia que junto con luz ultravioleta es fotosensibilizadora, se crea una reacción química que genera radicales libres que originan uniones fuertes, enlaces covalentes entre las fibras de colágeno, proteoglicanos y la matriz extracelular, con lo cual se fortalece y evita que se siga debilitando la córnea.

Se ha demostrado que el crosslinking aumenta la fuerza biomecánica hasta en un 300% y el efecto se ve muy bien también ahora gracias al uso de OCT de segmento anterior, que puede evidenciar que esas uniones químicas se fortalecen sobre todo a nivel del estroma anterior, aunque tiene efecto sobre todo el estroma.9 Además de los cambios en todo el estroma corneal, va a incrementar la resistencia a la digestión de las enzimas corneales, por lo que va a disminuir el efecto de las anticolagenasas y por tanto va a aumentar el grosor es decir el diámetro de las fibras de colágeno.

Las indicaciones del crosslinking aparte del queratocono son ectasias postlasik, se va utilizar cuando hay un aumento de queratometría o un incremento del astigmatismo de más una dioptría, cuando hay disminución de la paquimetría mayor de un 5%, también se puede utilizar por su efecto terapéutico en el melting corneal y en queratitis bacteriana.

No se debe realizar durante el embarazo, lactancia, en pacientes alérgicos a la vitamina y aquellos pacientes que tengan recuentos de células endoteliales menores de 2.000 c/cm². Los pacientes con distrofia de Fuchs y en enfermedades autoinmunes, con queratitis herpética y además en pacientes con leucomas importantes.

El protocolo que se usa con más frecuencia es el estándar, pero están también los transepiteliales, es decir, quitando el epitelio. Quitar o no quitar el epitelio, es una pregunta frecuente en la búsqueda de producir menos dolor, porque la córnea es una estructura altamente inervada, por lo cual el no remover el epitelio busca lastimar menos esa superficie y producir menos dolor. Para esto entonces se han modificado la estructura de la riboflavina aumentando o disminuyendo la concentración del dextrán, para que pueda penetrar mejor. Incluso el medio se ha modificado, pero por lo regular se sigue removiendo el epitelio y cubriendo con la riboflavina. El protocolo estándar es de 30 minutos, pero ya hay varias modificaciones y luego entonces irradiar por el tiempo que el aparato permita.

Hay otros tipos de crosslinking como la Iontoforesis, lo que hace en este protocolo es realizar unos estímulos eléctricos para que la penetración sea mayor.

En córneas delgadas (paquimetría está por debajo de los límites recomendados, 400 µm sin epitelio) hay varios protocolos, uno de ellos consiste en utilizar la riboflavina hipotónica, en este caso la córnea se edematiza, alcanzando la paquimetría deseada y entonces se puede irradiar con seguridad en córneas más finas.

Hay otro protocolo para córneas finas con una paquimetría de 400 a 380 µm, en el que se coloca un lente de contacto que no tenga protección a la luz ultravioleta. Este protocolo mostró resultados similares a los de córneas del grueso de 450 micras por lo menos.10

Graue-Hernandez et al. (2015) realizaron un estudio con un protocolo más osado siguiendo la línea del protocolo de Atenas, el protocolo Azteca, en el cual con el uso del Femtosegundo se realizó un bolsillo con la técnica de Smile y se impregnó el bolsillo con riboflavina. Lo importante aquí es que hubo una agudeza visual postoperatorio de hasta 20/26 o sea hubo una mejoría estadísticamente significativa, porque anteriormente había agudeza visual de 20/800 y que a un año todavía presentaba estabilidad. Este estudio se ha seguido, pero en este reporte se mantuvo hasta los 24 meses.11

Crosslinking en pediatría: en este tipo de pacientes había mucho temor sobre el efecto tóxico que pueda tener la riboflavina a nivel de cristalino o retina, por eso en el 2017 en hospital Elías Santana, se realizó un estudio en conjunto con el departamento de oftalmología pediátrica para determinar si es seguro o no realizar este tratamiento en los niños, porque a pesar de las dudas como el queratocono es muy agresivo cuando ocurre de manera muy temprana, entonces los niños necesitan un trasplante, esto hace que valga la pena evaluar este procedimiento. En el estudio el 91% de los pacientes, con edades comprendidas entre 13 a 18 años, presentaban conjuntivitis alérgica y el 54% presentaba astigmatismo miópico. Se encontró que el 60% de los pacientes mejoró al menos una línea de visión y un 88% presentó estabilidad, lo cual es impresionante porque lo que se busca con el crosslinking es evitar que progrese y tener que realizar una queratoplastia (Vásquez 2017). Otros estudios llevados a cabo en la población pediátrica han determinado es que es un tratamiento seguro porque entre un 88 a 90% va a producir estabilidad.12

Anillos intracorneales

Los anillos son unos segmentos de polimetilmetacrilato (PMMA) que es un material inerte para el ojo, por lo que no va a producir rechazo al material. Estos segmentos se van a implantar en el estroma profundo en córneas claras y su objetivo es disminuir la curvatura corneal y regularizarla, produciendo mejoría importante de la agudeza visual. Es una corrección anatómica y un procedimiento parcialmente refractivo. Inicialmente se ideó como un tratamiento para las miopías altas, pero se ha dejado para ectasias corneales.

Está indicado en pacientes con queratocono intolerantes a los LC, que tengan mala visión incluso con su mejor corrección por el astigmatismo irregular. Hay una evidencia de estabilidad, pero no tan importante como la del croslinking y se utiliza cuando no es posible realizar el crosslinking. Se deben evitar en curvaturas mayores a 75 D, cuando hay opacidades importantes, perforaciones corneales, dolor y queratitis infecciosa.

Entre los efectos adversos están la extrusión (por lo regular se asocia con pacientes frotadores crónicos o a un implante muy superficial), depósitos cálcicos y queratitis infecciosa, entre otros.

Coşkunsev et al. (2020) en un estudio publicado, hablaron de los segmentos asimétricos, muy importantes pues no todos los queratoconos son iguales y no todos los ojos son iguales, entonces el desarrollo de segmentos que tienen diferentes curvaturas, diferente grosor, permite elegir para queratoconos que son asimétricos, en queratocono que necesitan moldeamiento en diferentes zonas y estos segmentos han venido también a revolucionar. Por lo regular no necesitan ser implantados con femtosegundo, pero es más sencillo que de manera manual. Esta es otra cirugía que tiene excelentes resultados.13

Los CAIRS son otras maravillas recientes, son anillos, pero no en polimetilmetacrilato. Se colocan segmentos alogénicos en la córnea creando previamente un bolsillo, que se puede realizar de forma manual, pero si se hace con el femtosegundo va a ser más estable. Recordar que las córneas no son tan rígidas como un segmento de polimetilmetacrilato por lo cual se tiene que tener un grosor previamente establecido y esto el femtosegundo lo va a proporcionar.14

Se están llevando a cabo actualmente estudios prometedores donde hay varias tendencias por ejemplo se realiza un crosslinking previo a esa córnea alogénica y luego entonces se implanta el bolsillo, son procedimientos seguros y efectivos. Estos procedimientos fueron publicados en 2018 y 2019, donde en estas series incluso se colocaron CAIRS, luego de extrusiones de segmentos de polimetilmetacrilato.15

Lentes fáquicos (Vision ICL)

Corregir la deformidad de la córnea, ya sea por medio de anillos, ya sea por medio de crosslinking, se ha vuelto una tendencia, pero qué pasa si queda un residuo o un defecto refractivo importante, porque estos procedimientos no son refractivos. Entonces viene otra pieza clave del desarrollo que es el lente implantable de colámero (ICL) que es una monopieza de colámero, que se implanta en la cámara posterior, detrás del iris, delante del cristalino y se recomienda para miopías altas. Inicialmente, no se recomendaba para utilizar en córneas patológicas, pero cada vez se han encontrado mejores resultados y con el ICL tórico se están realizando series e incluso hay pacientes con queratoconos estables. Hay otras series donde se colocan junto con implantes de anillos o del crosslinking. La ventaja de los lentes fáquicos es que permiten corregir defectos hasta 23.00 D y cilindros de hasta -6.00 D.16 Ver Figura 2.

Figura 2. Arriba se puede ver la colocación de segmentos de anillos e ICL. Debajo una imagen de OCT de segmento anterior donde se puede validar la correcta implantación de los segmentos de anillos y la vault adecuada del ICL.

Los lentes fáquicos están aprobados para astigmatismos irregulares (ectasias corneales) y pacientes no candidatos para cirugías refractivas láser. Se puedan realizar combinaciones con crosslinking o anillos intraestromales e incluso en pacientes postqueratoplastia.17,18,19,20

El doctor Juan Batlle Pichardo y la doctora Patricia Franco realizaron un estudio de 12 años de seguimiento en 17 pacientes con queratocono. Luego de haberse constatado que estaban estables se les implantaron ICLs tóricos. En los resultados se puede destacar que el 82% de los pacientes ganó dos o más líneas de visión, pero lo más importante de este estudio fue la refracción: antes del estudio el promedio de la esfera era de -8.00 D y el cilindro de -3.2 D, después del implante de ICL, la esfera fue de – 0.20 D y el cilindro de -1.00 D, o sea la mejoría es importante.21

Hay otras series donde se ha presentado una mejoría de la agudeza visual de 20/400 previo a 20/30 y esto lo que muestra es lo seguro que es el procedimiento y lo efectivo. Hay otras series que no han presentado tanta evolución como la anteriormente mencionada, pero también presentan una importante mejoría en cuanto a la agudeza visual.22,23

Hay otros estudios, publicados en la revista de catarata y cirugía refractiva, que muestran que se pueden incluso colocar lentes multifocales, pero ya en formas frustras o queratoconos estables, esto es algo controversial por las aberraciones que puede tener esa córnea, pero que, en este caso, lo ofrecen como una alternativa explicándole bien al paciente que se puede utilizar en pacientes que estén estables. En este caso fueron dos pacientes como agudeza visual de 20/800 y 20/400 que mejoró a 20/25 y 20/30 respectivamente.24

Trasplante de córnea

Una investigación realizada por Jhanji et al. (2011) mostraba que de un 12 a 20 por ciento de los pacientes, terminaban en trasplantes.25 Ahora bien se cree que en 5 a 10 años esta estadística va a cambiar dramáticamente por el crosslinking y las otras técnicas de remodelamiento. El trasplante de córnea por lo regular tampoco se ofrece como una rehabilitación visual completa, ya que, por lo regular, luego de retirar los puntos se tiene que rehabilitar con lentes aéreos o lentes de contacto. Se puede incluso realizar cirugía refractiva si la córnea lo permite, no obstante, hay cirujanos más conservadores que no les gusta realizarla.

El trasplante se realiza cuando haya cicatrización corneal importante, con curvaturas mayores de 55.00 D, una agudeza visual mala incluso con la mejor corrección, pacientes intolerantes a LC, cilindros mayores de 10.00 D y por lo regular en pacientes jóvenes. La sobrevida de cualquier trasplante a 5 años es hasta un 100%.

La queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), es el reemplazo selectivo de la parte anterior de la córnea. Esta opción terapéutica va a disminuir el periodo de recuperación y el tiempo de uso de esteroides, así como el riesgo de rechazo. Se pueden utilizar córneas de mayor tiempo pueden ser córneas de hasta 12 a 14 días y el retiro de la sutura va a ser de manera más temprano. Se deja un endotelio sano que no se tiene que quitar.

Entonces se puede hacer uso eficiente de los trasplantes o de los tejidos corneales, para utilizar la parte anterior para este tipo de cirugía y la parte posterior para la cirugía de endoteliales.26

En el estudio de Miriam Keane, et al (2014) se hace una revisión donde se concluye que no hay suficiente evidencia que determine cuál técnica es mejor en cuanto a la agudeza visual.27 Esto es controversial porque hay muchos cirujanos que ya no quieren innovar en cuanto al DALK porque obtienen agudezas visuales excelentes, pero hay que montarse en el tren de las lamelares sean estas anteriores o posteriores, aunque requieren de una curva de aprendizaje mayor. Cuando hay debates en cuanto a cuál es mejor, esta serie de Keane mostró diferencias en cuanto a la visión.

Finalmente, es muy interesante compartir algo nuevo sobre la remodelación de la córnea, en donde en vez de adicionar se sustrae tejido, en este caso Carriazo et al. (2019) recomiendan que previo realizar un planeamiento con el femtosegundo y retirar una porción que va desde 180 grados de tejido a nivel de la periferia a 8 milímetros de diámetro, 270 a 360, inclusive y luego de retirar esa porción que sea una medialuna, suturar como si fuera una queratoplastia penetrante. Estos resultados son a 24 meses en el cual ellos dicen que mientras mayor sea el tiempo y el retiro de sutura presentará una mejor agudeza visual.

¿Por qué están innovando con esto? bueno porque ellos dicen que a una córnea transparente no hay que hacerle una queratoplastia de ningún tipo. Entonces su teoría es quitar el tejido y al retirar el tejido haciendo una resección en cuña, suturando, se cambia la curvatura a nivel central y con una recuperación de un 20/80 hasta un 20/40 o 20/30 mejor.28

CONCLUSIONES

Los lentes de contacto continúan siendo una opción viable y certera para el tratamiento del queratocono; sin embargo, estos van a mejorar la visión, pero no va a frenar la enfermedad.

El crosslinking se podría decir que se ha convertido en el estándar de cuidado actualmente y es un procedimiento confiable y seguro para conferir estabilidad al queratocono. Los anillos van a producir un buen efecto refractivo y estabilizador, más no se deben ofertar como una mejoría de la agudeza visual, como si fuera solo un procedimiento refractivo.

Los lentes fáquicos son una excelente opción y lo seguirán siendo, tienen una curva de aprendizaje bastante noble, por lo cual se pueden ofrecer como opción también de primera línea.

Las técnicas de reemplazo corneal continúan siendo el tratamiento definitivo para el queratocono.

Existen nuevas opciones que muestran ser prometedoras, pero se necesitan más estudios con poblaciones más grandes y con series con mayor tiempo.

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Autora: Angie De La Mota, MD. Oftalmóloga especialista en córnea y cirugía refractiva. Basado en el programa de iCaps Franja Ocular