En general el término glaucoma designa a un conjunto de procesos que tienen en común una neuropatía óptica adquirida, caracterizada por una excavación de la papila óptica y un adelgazamiento del borde neuroretiniano. Cuando la pérdida del tejido del nervio óptico es significativa se desarrolla una disminución del campo visual, que procede a una afectación de la agudeza visual, que puede inclusive terminar en ceguera. El desarrollo de una neuropatía óptica glaucomatosa probablemente se deba a una serie de factores tanto intrínsecos como extrínsecos al nervio óptico. Se han planteado dos grandes grupos de hipótesis, estas son la mecánica y la isquémica. Igualmente se han hecho vastas investigaciones para examinar el posible papel en la neuropatía óptica glaucomatosa por procesos como la excitotoxicidad, apoptosis, privación de las neurotrofinas, autoinmunidad, entre otras
Factores de riesgo de glaucoma
El único factor de riesgo que puede ser modificado hasta el día de hoy es la presión intraocular. También se tiene edad avanzada, historia familiar, se ha estimado que el 20 por ciento de los pacientes con glaucoma tiene algún factor familiar presente. Otros factores menos importantes donde no hay un consenso entre los estudios son la miopía, la diabetes y enfermedades cardiovasculares.
En varios estudios publicados se estima que de 1.1 a 1.8% de la población mundial mayor de 40 años, padece glaucoma. Las cifras publicadas de incidencia de ceguera son variables, pero se estima que entre el 27 por ciento de ceguera unilateral y 9% de ceguera bilateral a los 20 años de diagnóstico de glaucoma. Los pacientes con mayor riesgo de ceguera son aquellos con pérdida de campo visual al momento del diagnóstico.
Tipos de glaucoma
De forma general los glaucomas se clasifican en ángulo abierto o cerrado y estos a su vez en primario o secundario. Para la clasificación de abierto o cerrado se determina con la gonioscopía. Ver Figura 1.
Figura1. Gonioscopía.
Igualmente, se deben identificar en el examen oftalmológico las estructuras del ángulo el iris, cuerpo ciliar, conjuntiva y córnea. Para determinar si es un glaucoma primario o secundario. Si se encuentra una causa se clasifica como secundario y de no ser así, primario.
Para la evaluación ocular se tiene un arsenal dentro del consultorio: la lámpara de hendidura, con la que se evalúa también la parte externa párpados y anexos, ya que se sabe que hay patologías por ejemplo como Sturge-Weber que pueden producir glaucomas secundarios. El lente de gonioscopía evaluará la circunferencia completa del ángulo.
En cuanto a la evaluación diagnóstica del glaucoma se tienen tres grandes grupos y la afectación de estos: la afectación del nervio óptico, la afectación del campo visual y aumento de la presión intraocular que se va a evaluar para el diagnóstico de glaucoma.
En cuanto a la evaluación del nervio óptico se van a visualizar tres grandes aspectos que son: la cabeza del nervio óptico, el área peripapilar y la capa de fibras nerviosas. Para encontrar lo patológico se debe siempre conocer lo normal. El anillo neuroretiniano es el tejido entre el borde exterior de la copa y el margen del disco óptico. El borde normal tiene un color naranja o rosa y una configuración característica de la mayoría de los ojos sanos. El borde inferior es el más ancho, seguido por el superior, luego nasal y luego temporal. A esto se le conoce como la regla ISNT, que se altera en el diagnóstico del glaucoma. Ver figura 2.
Figura 2. Anillo neuroretin
Imagen tomada de: https://www.mdpi.com/symmetry/symmetry-10-00087/article_deploy/html/images/symmetry-10-00087-g001-550.jpg
El tamaño del disco óptico es importante para decidir si la relación copa-disco es normal. Según los estudios, el diámetro vertical medio normal del disco no glaucomatoso generalmente es 1.5, en una población caucásica.
La relación copa-disco indica el diámetro de la copa expresado como una fracción del diámetro del disco, la relación vertical en lugar de la horizontal se utiliza generalmente en la práctica clínica. Generalizando, los discos pequeños tienen una copa pequeña con una relación copa-disco aproximadamente a 0.35, en cambio los discos grandes tienen una relación copa-disco media de 0.55, por eso se debe ser muy claro cuándo se va a diagnosticar glaucoma en copas grandes, sólo el 2% de la población tiene una relación copa disco superior a 0.7. En cualquier individuo la asimetría de 0.2 o más entre los ojos también debe considerarse como sospechosa. Aunque es fundamental excluir la diferencia de disco en un paciente.
Subtipos de daños por glaucoma
Según la literatura, hay cuatro grandes grupos del daño glaucomatoso. Primero el daño focal del disco, que se caracteriza por una muesca polar que puede estar tanto superior como inferior. Puede asociarse con defectos del campo visual localizado con amenaza temprana de la fijación, es lo que se conoce en inglés como notch. Ver Figura 3.
Figura 3. Notch inferior.
Imagen tomada de: https://t1.daumcdn.net/cfile/tistory/9958F03359E42FC930
El disco óptico miópico con glaucoma, se refiere a un disco inclinado insertado oblicuamente con una medialuna temporal de atrofia peripapilar junto con característica de daño de glaucoma. Hay muchos nervios inclinados que no son glaucoma y lucen el aspecto de glaucoma. Son frecuentes los escotomas densos superiores o inferiores que amenazan la fijación y estos discos tienden a aparecer en pacientes varones jóvenes. Ver Figura 4.
Figura 4. Disco óptico miópico.
Imagen tomada de: https://media.springernature.com/original/springer-static/image/chp%3A10.1007%2F978-981-15-4261-9_23/MediaObjects/481241_1_En_23_Fig8_HTML.jpg
También se tienen los discos escleróticos seniles, se caracterizan por una forma de platillo, una atrofia peripapilar variable y una pérdida de campo visual periférico. Los pacientes son mayores, de ambos sexos por igual y el tipo de disco se asocia a la cardiopatía isquémica e hipertensión. Algunos textos los refieren como craterización o saucerización del mismo.
Finalmente, los discos de agrandamientos concéntricos, los cuales deben ser verificados mediante monitorización en serie. Se hace hincapié en hacer fotografías del nervio óptico para el seguimiento del paciente, esto es invaluable para la valoración del paciente. En el momento de la presentación la presión intraocular suele estar significativamente elevada.
Signos no específicos de daños por el glaucoma
La exposición de los vasos sanguíneos circulineares es un signo de adelgazamiento temprano del anillo neuroretiniano, con el signo de bayoneta que se caracteriza por la doble angulación de un vaso sanguíneo y las ramas colaterales que es raro encontrarlas, pero se pueden encontrar en los signos no específicos de glaucoma. Ver Figura 5.
Figura 5. Signo de Bayoneta.
Imagen tomada de: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos/bean-pot-cupping/color-fundus-ou-LRG.jpg
También se presentan la pérdida del anillo neuroretiniano nasal, es un signo moderadamente avanzado y puede verse también una nasalización de los vasos.
El signo de punto de lámina cribosa ocurre en el avance del glaucoma, las fenestraciones en forma de puntos grises en la lámina cribosa quedan expuestos a medida que el anillo neuroretiniano retrocede, algunas de estas láminas se pueden unir y formar estrías que se conocen como estrías de Susana. El signo de punto no es específico para atrofia glaucomatosa y puede verse en ojos normales.
Se tienen también hemorragia de disco a menudo se extiende desde el anillo neuroretiniano hasta la retina. El cuadrante inferior temporal es el más frecuente del mismo, hay literatura que refiere que esto es indicativo de que no está controlada la patología.
Cambios peripapilares
Se tiene la atrofia periparapilar que es lo que rodea la cabeza del nervio óptico, en la zona alfa, que se caracteriza por cambios epiteliales pigmentarios de la retina- superior y la zona beta que se caracteriza por atrofia corioretiniana, este es más común en los pacientes con glaucoma.
En el glaucoma los efectos sutiles en las capas de fibras nerviosas proceden al desarrollo de cambios detectables del disco óptico y el campo visual y su proyección a menudo sigue en hemorragias discales, porque va a haber una discontinuidad en las fibras nerviosas, que está protegiendo el vaso y por esto se pueden presentar estas hemorragias.
Ocurren dos patrones en los defectos localizados en forma de cuña y los efectos difusos, que son más grandes y tienen bordes indefinidos.
La tomografía de coherencia óptica es un medio eficaz para cuantificar estas pérdidas de fibras.
Afectación del campo visual
Las pruebas de campo visual son una parte obligatoria para el diagnóstico y son muy importantes para el seguimiento del tratamiento de glaucoma. Los grandes ensayos controlados aleatorizados del tratamiento de glaucoma han demostrado que puede haber una progresión inclusive con presión intraocular normal, por eso los especialistas no deben solamente fiarse de la presión intraocular en el momento del seguimiento del paciente.
El campo visual es una isla de visión rodeada por un mar de ceguera y hay dos tipos de evaluación la cinética en el Goldmann y la estática del Humphrey. Siempre es importante determinar con qué frecuencia se debe realizar el estudio y además cuál se toma como el estudio basal, porque los primeros pueden ser de aprendizaje para el paciente. Además, se debe individualizar cada paciente y determinar cuántos estudios hay que hacerle al año.
Presión intraocular
Los grandes estudios epidemiológicos poblacionales han revelado que la presión intraocular media es de 15.5 mm de Hg, con una desviación estándar de 2.6 dando, así como valores normales entre 10 a 21, pero como se sabe hay pacientes con presión intraocular por debajo de 21 que sigue con la proyección de la de la pérdida del campo visual. Por eso se debe hacer seguimiento a estos pacientes.
Se ha demostrado que en un 40 % de los pacientes la presión intraocular más alta se produce fuera del horario habitual de consulta, por eso es importante tomar todas las presiones intraoculares como un medio de escala.
Tipos de tonometría
- Tonometría de aplanación o Goldmann: se basa en el principio de Imbert-Fick según el cual la presión interna del fluido que actúa sobre una esfera formada por una membrana delgada es igual a la presión externa en gramos que se necesita para aplanar una pequeña área de dicha membrana. (P = F/A). Ver Figura 6.
Figura 6. Tonometría de aplanación o Goldmann.
Imagen tomada de: https://www.clinicaisv.cl/wp-content/uploads/2018/05/Tonometri%CC%81a-ocular-2.jpg
- Tonometría de indentación: con el tonómetro de Schiotz: este método hace uso de un peso conocido, de manera que se indenta la córnea con una graduación que es proporcional a la presión intraocular. La principal desventaja es que tiene mayor posibilidad de producir una lesión iatrogénica, y además tiene menor precisión que el tonómetro de aplanación.
- Tonometría por aplanamiento de Perkins: es un tonómetro de mano que utiliza un prisma de Goldmann adaptado a una pequeña fuente de luz.
- Tonometría de aire: es un tonómetro que no establece contacto con el ojo y se basa en el principio de aplanación de Goldmann, pero en lugar de utilizar un prisma, la parte central de la córnea se aplana mediante un chorro de aire, en ese momento, la superficie corneal aplanada refleja la luz hacia un fotorreceptor que se activa para cortar la salida del aire. El tiempo necesario para aplanar suficientemente la córnea se relaciona directamente con la PIO.
Se tienen muchos dispositivos para tomar la presión intraocular pero el Gold estándar es el de Goldmann mencionado anteriormente.
Así que hay una pregunta que se deben hacer los especialistas ¿Solo debe importar el campo visual, nervio óptico y la presión intraocular? claro que no, lo más importante es la calidad de vida de los pacientes y para manejarlos se debe ver la salud, relaciones sociales, trabajo, seguridad personal bienestar financieros, sueños a futuro y bienestar emocional y con todo este conjunto evaluar cuál va a ser el mejor tratamiento para el paciente. Se le debe explicar que debe haber una relación médico-paciente continua, siempre debe estar en las visitas al consultorio y que no se debe desaparecer para que así no haya una pérdida de calidad de vida y nuevas preocupaciones, que vayan a afectar su calidad de vida.
Entonces, cuáles serán los pacientes de glaucoma en el futuro. Serán aquellos que van a tener mayor expectativa de vida, edad de retiro laboral más prolongada y serán más activos. Se tendrán diagnósticos más tempranos, estos pacientes van a estar más informados y serán más exigentes. Esos son los pacientes de hoy en día.
Recordar la importancia del campo visual, fotografía del nervio óptico y la tomografía de coherencia óptica.
Autor: Dr. William McCollum Especialista en glaucoma .