La técnica de cirugía refractiva SMILE (small incision lenticule extraction), se realiza utilizando un láser femtosegundo, para crear interfaces en el interior del estroma, delineando o creando una lentícula refractiva. De esta manera, no se necesita la creación de flap. (1)(2)
Una de las complicaciones más conocidas, es la pérdida de succión durante el proceso de corte con el láser femtosegundo; este hecho, interrumpe la creación de la lentícula. Como análisis adicional, esta pérdida se puede causar por rotación repentina del globo ocular en posición de fenómeno de Bell, dolor, ansiedad, lagrimeo, y cierre forzoso de los párpados. Se estima que la mayor frecuencia de esta complicación sucede también en cirujanos que están comenzando la curva de aprendizaje, principalmente por dos razones: la primera, es que al femtosegundo le toma aproximadamente 30-35 segundos para completar los cortes, hecho que ha venido mejorando con las nuevas actualizaciones de software, que reducen el tiempo a 25-28 segundos. En segundo lugar, el láser específico para este procedimiento es un sistema de baja presión, lo que incrementa la posibilidad de pérdida de la succión cuando el tiempo del procedimiento se alarga. (1)(2)(3)(4)(5) Ver Figura 1.
Figura 1. Imágenes de pérdida de succión durante SMILE. a. causada por movimiento de cabeza repentino, b. por rotación ocular durante la interfaz de corte, c. por secreción lagrimal excesiva, d. por intrusión de conjuntiva posterior al corte. (2)
Para el manejo de esta complicación, actualmente, el equipo cambia a un modo de reparación, que podría continuar o terminar el curso del procedimiento SMILE, guiado por el software, o convertir el objetivo a LASIK, modificar el espesor de la cubierta superior, o abortar el procedimiento y continuar a las 24 horas. (1)(2)(4)(5)
Reinstein et al., 2020, identificaron el 0.50 % de casos de complicación de pérdida de succión, correspondiente a 20 intervenciones. Para el manejo, se optó por tomar las siguientes estrategias: reprogramación para generar una cubierta (parte superior de la lentícula) más delgada, si la pérdida de succión ocurrió durante la interfaz lenticular.
Esta acción aplicaba en casos donde la cubierta inicial tenía un espesor mínimo de 135 µm, para llegar a uno de al menos 25 µm. Otra estrategia adoptada, es la conversión de la cirugía a LASIK, cuando la interfaz se había desplazado verticalmente por la pérdida de la succión, si el paciente no colaboraba, o si se consideraba que la interfaz de la lentícula quedaba irregular debido a movimientos oculares por parte del paciente. También se acudió a la reprogramación modo reparación, y como última estrategia, se terminó la pequeña incisión manualmente. (1)
Otra forma de manejar la pérdida de succión fue aplicada por Chung et al 2020, en la cual, en vez de convertir el procedimiento a LASIK, lo transformó queratectomía transepitelial fotorefractiva, ya que ofrece ventajas sobre la PRK, consistente en tiempo quirúrgico más corto, la reparación epitelial es más rápida, y la formación de haze y dolor postoperatorio son menores. El estudio reveló que esta técnica tiene un margen de seguridad más confiable, si se realizan los períodos tempranos o inmediatos a la pérdida de succión, conservando también los resultados visuales. (3)
Conclusión
La pérdida de succión durante SMILE, requiere una decisión inmediata, incluso si ella fuese el interrumpir el procedimiento y completarlo a las 24 h, es importante identificar en qué interfaz se presentó la complicación y la causa, para establecer el destino de la cirugía. También se debe tener en cuenta la identificación temprana de conductas de ansiedad o falta de colaboración por parte del paciente, debido a que la pérdida de succión en estos casos es más probable.
Referencias
- Reinstein DZ, Archer TJ, Vida RS, Carp GI. Suction stability management in small incision lenticule extraction: incidence and outcomes of suction loss in 4000 consecutive procedures. Acta Ophthalmol. 2020;98(1):e72–80.
- Huang TZ, Shen L, Yu XN, Jin HY. Risk factors and incidence of suction loss during small incision lenticule extraction (SMILE) in 8493 eyes. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):1–6.
- Chung B, Kang DSY, Kim JH, Arba-Mosquera S, Jean SK, Jun I, et al. Clinical outcomes of immediate transepithelial photorefractive keratectomy after suction loss during small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2020;46(5):756–61.
- Arup Chakrabarti, Nazneen Nazm. Posterior capsular rent: Prevention and management. BMC Ophthalmol [Internet]. 2017;17(1):1.
- Gab-Alla AA. Refraction outcomes after suction loss during small incision lenticule extraction (SMILE). Clin Ophthalmol. 2017; 11:511–5.