Toxina botulínica para la corrección de estrabismo en niños

La toxina botulínica serotipo A (BTXA, por su sigla en inglés), se ha evaluado como opción de tratamiento para el estrabismo, con importante atención en los niños, como una alternativa a la cirugía. Se trata de una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum, cuyo mecanismo de acción, es bloquear la liberación de acetilcolina, que es el neurotransmisor principal en la unión neuromuscular, causando parálisis, es una forma de quimiodenervación.

Entre los tipos de estrabismo en los cuales se aplica este fármaco están: endotropia infantil de ángulo pequeño a moderado, endotropia aguda, endotropia residual, exotropia consecutiva, y parálisis aguda del VI nervio. Se ha establecido que la inyección de BTXA representa ciertas ventajas potenciales frente a la cirugía; una de ellas, es el corto tiempo que se necesita para su aplicación. Esto disminuye significativamente la exposición a la anestesia general. Otra ventaja, es que reduce el riesgo de cicatrización exagerada de los músculos extraoculares intervenidos y del tejido circundante. Aparentemente, también se reduciría el riesgo de endoftalmitis y otras complicaciones serias. Sin embargo, también es importante tener claridad acerca de las desventajas del procedimiento, ya que la respuesta muscular a la BTXA es variable y puede existir recurrencia del estrabismo, haciendo necesario el ajuste con la aplicación de más inyecciones. También se pueden producir hemorragias y perforación del globo ocular, aunque son complicaciones muy raras.1,2,3

Lang et al 2019, realizaron un estudio comparativo entre la aplicación de BTXA y la cirugía de estrabismo en pacientes con endotropia aguda concomitante adquirida (AACE, por su sigla en inglés). La edad promedio de los pacientes intervenidos con la inyección fue de 12 años. No se encontraron diferencias significativas en los resultados de éxito, a los 6 meses de postoperatorio en ambos grupos de comparación. La valoración de la estereoagudeza tampoco representó significancia entre la BTXA y la corrección de estrabismo. El estudio mostró que ambos procedimientos fueron exitosos y seguros.4

Para la inyección de la BTXA existen diferentes alternativas: con guía electromiográfica sin la necesidad de incisión conjuntival (EMG, por su sigla en inglés), inyección de BTXA con visualización directa sin EMG, inyección transconjuntival sin incisión conjuntival con EMG, entre otras. Se supone que EMG toma más tiempo y costos, la inyección con visualización directa se usa generalmente como procedimiento asistente a la cirugía de estrabismo, y es también usada para inyectores principiantes. Sin embargo, este proceso puede causar cicatrización conjuntival. También es importante destacar que la inyección sin incisión guiada por EMG es difícil de realizar por los profesionales inexpertos, y puede generar perforación del globo ocular. Un método propuesto para los inyectores principiantes es la aplicación de BTXA con microincisión conjuntival sin EMG, se vislumbra como menos riesgoso.

Xu et al 2020, realizaron un estudio empleando esta técnica, en pacientes con AACE. Los pacientes intervenidos tenían una edad promedio de 14 años. El tiempo promedio que pasó entre la aparición de AACE y la aplicación de la inyección fue de 18 semanas. En un período de seguimiento de 6 meses, en general los pacientes mejoraron en promedio, de 338 a 88 segundos de arco la estereopsis. Al final del seguimiento, la tasa de éxito fue de 82.8%. El éxito fue medido en términos de encontrar un ángulo de desviación ≤10 dioptrías prismáticas (DP), y la evidente presencia de visión binocular. Se debe mencionar también que, el 17.2% de los pacientes intervenidos presentaron endotropia recurrente, y el 10.3% necesitaron cirugía incisional para el estrabismo. La investigación mostró que la técnica quirúrgica es muy práctica y segura, sobre todo para cirujanos principiantes, para la localización del músculo extraocular sin causar trauma severo en la conjuntiva y el músculo. Adicionalmente, se mostró que la BTXA puede ser una opción de primera línea para aquellos pacientes con AACE que tengan visión binocular potencial.5 Ver figura 1.

PIE DE FOTO: Figura 1. Procedimiento para aplicación de BTXA con microincisión conjuntival. a-b (microincisión). c-e (inyección BTXA). F. Sutura final.5

Alshamlan et al 2021, estudiaron la efectividad de aplicar BTXA en dosis que se ajusta en aumento según el ángulo de desviación. Básicamente se trata de aumentar la dosis en 2.5 UI por cada 10 DP de incremento en la desviación. La BTXA se aplicó en pacientes con endotropia infantil. Según el tipo de desviación, BTXA tuvo mayor éxito en la endotropia parcialmente acomodativa, y como efecto adverso, se presentó ptosis en el 37,5% de los pacientes, la cual se resolvió completamente a los 3 meses.

Este estudio revela que en la endotropia infantil, el resultado de BTXA depende del tipo de desviación, ya que cada una tiene características clínicas y respuesta a la inyección diferentes.3,6

REFERENCIAS

1. Mahan M, Mark Engel J. The resurgence of botulinum toxin injection for strabismus in children. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(5):460–4.
2. Solebo AL, Austin AM, Theodorou M, Timms C, Hancox J, Adams GGW. Botulinum toxin chemodenervation for childhood strabismus in England: National and local patterns of practice. PLoS One. 2018;13(6):1–12.
3. Alshamlan FT, Al Abdulhadi HA, Alwalmany MM, Alotaibi KS. The efficacy of dose increments of botulinum toxin a in the treatment of childhood esotropia. Clin Ophthalmol. 2021;15:113–20.
4. Lang L juan, Zhu Y, Li Z gang, Zheng G ying, Peng H ying, Rong J bo, et al. Comparison of botulinum toxin with surgery for the treatment of acute acquired comitant esotropia and its clinical characteristics. Sci Rep [Internet]. 2019;9(1):1–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41598-019-50383-x
5. Xu H, Sun W, Dai S, Cheng Y, Zhao J, Liu Y, et al. Botulinum Toxin Injection with Conjunctival Microincision for the Treatment of Acute Acquired Comitant Esotropia and Its Effectiveness. J Ophthalmol. 2020;2020.

6. Tejedor J, Gutiérrez-Carmona FJ. Botulinum toxin in the treatment of partially accommodative esotropia with high AC/A ratio. PLoS One. 2020;15(2):e0229267.