Departamento Editorial de Franja Ocular
La retinopatía diabética (RD), en términos generales, se entiende como una enfermedad predominantemente de naturaleza microvascular, cuyo diagnóstico y clasificación se basan en la identificación de signos clínicos derivados de la vasculopatía retiniana, tales como microaneurismas, hemorragias, exudados y edema macular diabético (EMD). Sin embargo, este abordaje se ha consolidado como un paradigma estructural y vasculocéntrico que muchas veces resulta insuficiente para explicar la complejidad temporal y funcional de la enfermedad.
En este contexto, ha emergido el concepto de retinopatía diabética funcional (RDF), el cual propone un cambio significativo en la interpretación fisiopatológica y en la aproximación clínica de la RD. La RDF se fundamenta en la evidencia creciente de que la neurodegeneración retiniana diabética (NRD) constituye un evento temprano en la historia natural de la enfermedad, precediendo incluso a la aparición de las alteraciones vasculares clásicas detectables mediante métodos de imagen convencionales.
Este proceso implica alteraciones estructurales sutiles, como el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas y de las capas internas, que se acompañan de un deterioro funcional medible antes de que la enfermedad sea clínicamente evidente. En consecuencia, se sugiere que el compromiso de la función visual no debe interpretarse como un fenómeno tardío, sino como un componente inicial y progresivo del daño retiniano inducido por la diabetes.
Así las cosas, la RDF se define como el conjunto de déficits funcionales retinianos, tanto foveales como extrafoveales, que reflejan el daño neuronal temprano en pacientes con diabetes, independientemente de la presencia de signos clínicos de retinopatía. Este concepto pone en evidencia una limitación en la práctica actual, en la que la evaluación funcional de la RD se basa en la agudeza visual mejor corregida (BCVA, por su sigla en inglés), la cual representa una medida restringida a la función foveal, es decir, de menos del 1 % de la retina, y puede permanecer dentro de rangos normales incluso en presencia de alteraciones retinianas significativas en regiones periféricas o parafoveales.
En contraste, se ha sugerido que las pruebas funcionales multifocales, como la microperimetría, la electrofisiología multifocal y la perimetría objetiva, permiten evaluar de manera topográfica y cuantitativa la sensibilidad retiniana en múltiples regiones, facilitando la detección temprana de déficits funcionales que no son evidentes en la evaluación convencional. En este sentido, la integración de estas herramientas en el abordaje clínico redefine el objetivo del tamizaje y del seguimiento de la RD, desplazando el énfasis desde la detección de daño estructural establecido hacia la identificación precoz de disfunción neuronal potencialmente reversible.
Rai, Maddess y Nolan (2025) proponen un cambio paradigmático en la comprensión de la retinopatía diabética. En este contexto, los autores plantean que el modelo clásico, centrado en la identificación de lesiones microvasculares mediante técnicas estructurales como la oftalmoscopia, la fotografía de fondo de ojo y la tomografía de coherencia óptica (OCT), resulta insuficiente para detectar los cambios tempranos de la enfermedad, los cuales ocurren a nivel neuronal antes de que sean evidentes los biomarcadores clínicos convencionales.
Los autores indican que, en la evaluación clínica, alteraciones funcionales relevantes en regiones parafoveales o periféricas pueden pasar desapercibidas en etapas tempranas de la enfermedad. En respuesta a esta brecha diagnóstica, se resalta el valor de las pruebas funcionales multifocales como herramientas clave para la detección de la RDF. Entre estas se incluyen la perimetría automatizada subjetiva, la microperimetría y la electrofisiología multifocal; sin embargo, se otorga especial relevancia a la perimetría objetiva multifocal basada en pupilometría (mfPOP, por su sigla en inglés). Ver Figura 1.
Figura 1. El “Analizador Objective FIELD” (OFA) es un dispositivo que implementa métodos de mfPOP de quinta generación. (1)
Esta técnica permite evaluar simultáneamente múltiples regiones retinianas en ambos ojos, proporcionando información tanto de la sensibilidad como del tiempo de respuesta funcional en cada punto analizado. Los autores también señalan que las guías clínicas actuales no incorporan de forma rutinaria estas pruebas funcionales avanzadas, lo que contribuye a que la RDF y la NRD permanezcan subdiagnosticadas. En este sentido, los autores introducen la idea de un switch point fisiopatológico, en el cual la detección de RDF permitiría iniciar estrategias terapéuticas dirigidas a la neuroprotección, antes de la instauración de cambios vasculares irreversibles.
Finalmente, al abordar las implicaciones clínicas y terapéuticas de este enfoque, los autores destacan la necesidad de integrar evaluaciones funcionales en el tamizaje, el seguimiento y la toma de decisiones en pacientes con diabetes. Asimismo, plantean posibles estrategias farmacológicas dirigidas a los mecanismos de la NRD, como el uso de fenofibrato y otros agentes con potencial efecto neuroprotector. En conjunto, concluyen que la incorporación del concepto de RDF permite reconfigurar la RD como una enfermedad en la que el deterioro funcional precede al estructural, lo que abre nuevas oportunidades para la detección precoz, la intervención temprana y la preservación de la función visual como objetivo central del manejo clínico.
Adaptado de:
1. Rai BB, Maddess T, Nolan CJ. Functional diabetic retinopathy: A new concept to improve management of diabetic retinal diseases. Survey of Ophthalmology. Elsevier Inc.; 2025. p. 232–40. doi:10.1016/j.survophthal.2024.11.010 PubMed PMID: 39581562.