EXAMEN OFTALMOLÓGICO COMPLETO
El pronóstico de una cirugía de catarata depende de la función macular, de ahí que cuando hay una maculopatía se tienen que tomar ciertas precauciones y especialmente comunicarle al paciente esta realidad.
Por eso el examen oftalmoscópico cuando se ve un paciente que va a ser operado de cataratas necesariamente tiene que ser minucioso, se debe incluir la dilatación de la pupila, la observación de la retina periférica y con el lente de 90 dioptrías visualizar la mácula, el nervio óptico, así como determinar si hay patología en ella y de esta manera identificar membranas epirretinianas, degeneración macular, agujeros maculares o edema que puede ser causado por retinopatía diabética y cualquier otra patología que va a descalificar la cirugía de catarata. Los especialistas no quieren ser sorprendidos con un paciente operado de cataratas que anticipaba una visión perfecta y que después de la cirugía tiene una membrana o un agujero macular y una visión de 20/200.
En términos generales el tema del artículo va a ser dedicado a las membranas epirretinianas, llamadas MER, por su sigla en inglés. Las MER son más frecuentes a partir de los 65 años, pero pueden aparecer a cualquier edad, ocurren en el 6% de la población normal, pero cuando se llega a los 65 años se pueden encontrar en hasta el 16%. En general, si es solamente en un ojo, pueden pasar desapercibidas, mientras que cuando es en ambos ojos disminuyen la visión. Ocurren en igual frecuencia en hombres y mujeres y se manifiestan con deterioro gradual de la visión y metamorfopsias. Es por eso que la prueba de la rejilla de Amsler en cada ojo es fundamental en el preoperatorio de un paciente que se va a operar de cataratas.
Hay muchas otras patologías retinianas que pueden estar asociadas a la membrana epirretiniana tales como la diabetes, la degeneración macular, la falcemia, aquellas personas que han tenido crioterapia con láser en la retina, traumatismos o han sufrido una separación del vítreo posterior. En muchos casos las MER no evolucionan y no producen síntomas, por lo que no tienen que ser operadas.
EN CIRUGÍA DE CATARATA
En Australia se realizó entre los años 1992 y 1997, el Estudio de la montaña azul o Blue Mountain, que trataba de evaluar la historia natural de la membrana epirretiniana. La investigación valoró un total de 3.271 pacientes y se les dio seguimiento para establecer la prevalencia, que fue de 6%, ya que 253 pacientes estaban afectados con las membranas epirretinianas. En este mismo estudio se vio que al llegar a los 70 años, la prevalencia aumentaba al 15% de la población. Esto abarca no solamente lo que se llama maculopatía en celofán que son las MER 1 y las MER 2, sino también aquellas que tienen fibrosis premacular, que son las MER 3 y 4.
IMÁGENES DE OCT
PIE DE FOTO: Figura 1. Membranas epirretinianas en Celofán Vs Fibrosis epirretiniana
En la figura 1. A la izquierda en colores se ve una membrana epirretiniana contraída, algunas veces lo que se ve es el brillo del celofán, porque parece el plástico de celofán, que está sobre la mácula. Como se ve en la imagen, aquí hay fibrosis entonces se le llama pucker en inglés o fibrosis macular en español.
CLASIFICACIÓN DE LAS MER BASADA EN LOS HALLAZGOS DE OCT
En el estudio desarrollado para la clasificación de las membranas espirretinianas el primer estadio son pequeñas membranas delgadas donde se conservan perfectamente la depresión foveal. Ver en la figura 2 el sector subfoveal donde se observa la limitante externa, el epitelio pigmentario y la zona elipsoide. Siempre que se miren imágenes de OCT hay que concentrarse en este segmento, para establecer el pronóstico visual, no solo de la membrana epirretiniana sino de cualquier maculopatía, porque el centro de la visión justamente ocurre en esta sección. Si se piensa que las capas de la retina, las nucleares más oscuras, la capa de fibras nerviosas, las plexiformes interna y externa también, todas conservadas y es una mácula normal. El pronóstico visual de estas membranas epirretinianas es excelente aún sin tocarlas.
PIE DE FOTO:Figura 2. Estadio 1: MER pequeña y delgada con presencia de depresión foveal.
En el estadio 2 empiezan a ocurrir cambios que distorsionan ahora la depresión foveal. En la figura 3 se ve cómo se ha perdido el valle, el hundimiento, la concavidad de la fóvea, todavía no se ha contraído, aunque se empiezan a ver señales de contracción. Aquí se ve un fenómeno característico de la membrana epirretiniana: para que se produzca una membrana epirretiniana tiene que haber una separación del vítreo posterior, esto a diferencia del síndrome de tracción vítreomacular, donde no se ve el vítreo adherido a la retina en esta sección. Se cree que, al ocurrir la separación del vítreo, fuerzas que desgarran o separan como si fueran una cinta adhesiva, levantan la membrana de la hialoides posterior y esto provoca una inflamación y la transformación de las células que se hacen fibróticas y luego crecen sobre la retina creando la membrana epirretiniana.
PIE DE FOTO: Figura 3. Estadio 2: MER asociada con pérdida de la depresión foveal.
En el estadio 3 se empiezan a ver bandas continuas de tejido ectópico cruzando a nivel foveal. Se pierde la depresión foveal, pero la banda es continua y empieza a aumentar el espesor de la mácula en esta zona. Sin embargo, internamente en la MER 3 se han conservado las capas de la retina, las plexiforme externa e interna y las capas nucleares y tienen una limitante externa continua. Ver figura 4. Esta es la diferencia de la MER 4 donde se pierde la depresión foveal, la membrana es continua sobre la fóvea, pero hay desorganización, no se sabe bien cuál es la limitante externa, cuál es la nuclear y la plexiforme, se llena de unos espacios y puede inclusive estar asociada con quistes internos. La membrana de Bruch está intacta, pero el elipsoide empieza a ser afectada. Este desorden interno de la retina define el estadio 4. Ver Figura 5.
PIE DE FOTO: Figura 4. Estado 3: MER asociada con bandas continuas de tejido ectópico, cruzando a nivel foveal.
PIE DE FOTO: Figura 5. Estadio 4: MER gruesa con bandas de tejido ectópico cruzando a nivel de la fóvea.
CIRUGÍA VÍA PARS PLANA
En una revista argentina del año 2019, el doctor Andrea Govetto hizo una clasificación en donde se estudiaron 111 ojos clasificados en los diferentes estadios del 2 al 4. En 56 de los ojos se presentaron bandas continuas de tejido ectópico foveal y en estos casos se les realizó una vitrectomía vía pars plana calibre 23 con pelado no solamente de la membrana epirretiniana, sino también de la limitante interna. Al año de la cirugía la agudeza visual mejoró en todos los estadios, es decir que las cirugías obviamente tuvieron éxito, pero es mayor y más considerable el éxito en los estadios 2, donde se obtuvieron agudezas visuales de 20/35 y 20/23 y estadio 3, AV 20/49 a 20/30. Sin embargo, los del estadio 4 mejoraron de 20/70 a 20/40. No fue igual la mejoría, lo que significa que el desorden interno de las capas de la retina es lo que determina finalmente el pronóstico visual en el postoperatorio. Esto implica que no siempre el pelar una membrana sobre todo si son estadios 4, va a tener una progresión y una mejoría en la función visual.
En cuanto a la observación de las membranas epirretinianas después de una cirugía de catarata, en el estudio se observa durante un periodo de tres años una membrana epirretiniana aquellas que son de celofán, que apenas se ve la membrana como un brillo, pero no hay distorsión de la fóvea, 60 de estas mejoran para un 45% de los 133 pacientes con maculopatía en celofán, 45 progresaron y la otra mitad o quedaron estables o se mejoraron espontáneamente. Sin embargo en aquellos casos de fibrosis, es decir cuando ya se tenían estadios 3, eran 74 casos, aquí cambian las cosas, se quedó estable el 42 por ciento, pero un 39 por ciento progresó y un 14% desapareció es decir que es más probable que desaparezca y se mantenga estable una maculopatía en celofán, que en una que ya tiene fibrosis.
Caso de MER en joven con falcemia SA: se presenta joven de 26 años con falcemia SA con disminución de la AV en ojo derecho. Años antes había recibido láser confocal por lesiones de abanicos neovasculares en la retina temporal de ese ojo, pero su AV era perfecta hasta la presentación actual.
Se había confirmado el diagnóstico con electroforesis de la hemoglobina en su presentación inicial. La prevalencia de falcemia en República Dominicana es de 6-8% de la población de 11 millones.
Se obtienen estudios tomográficos de ambos ojos con el OCT, donde se ve cómo ha perdido la depresión foveal. Se está ante una membrana epirretiniana grado 4. Ver Figura 6.
PIE DE FOTO: Figura 6. Membrana epirretiniana grado 4, con pérdida de continuidad de las capas internas de la retina y fóvea.
PIE DE FOTO: Figura 7. La retina no ha recuperado la depresión foveal, presenta edema macular cistoideo.
Ante este cuadro sin catarata ya que es una joven, se decidió hacer vitrectomía vía pars plana. La membrana se peló como si fuera una cápsulorexis de la superficie de la retina, para eso se tiñe la membrana de la superficie de la retina con Brilliant blue, Trypan azul o indocianina verde. Se tiene que extender el pelado de esta membrana epiretiana en dos diámetros parapilares temporal a la fóvea, para determinar que no afecta la región foveal. En este caso evolucionó muy bien, sin sangrado, ni pellizcos en la retina y no fue necesario utilizar el cepillo de diamante para lograrlo.
TÉCNICAS DE PELADO
- Pink para levantar el borde.
- Usando pinzas de Tanaka.
- Usando pinzas de Mili.
- Empezar en región temporal vs peripapilar.
- Técnica de ‘’pellizco” sin tinción de Steve Charles.
- Cepillo de polvo de diamante para iniciar el pelado.
- Buscar vuelo o borde levantado.
Todas las pinzas se parecen en que tienen plataformas planas justo en la punta y que el frente de la pinza no es puntiagudo porque no se quiere enganchar la retina, se quiere simplemente levantar la membrana empirretiniana.
Caso clínico de MER con catarata: Paciente masculino de 67 años de edad con cataratas + Mer grado 2. En su ojo derecho tiene la mácula perfectamente normal, sin embargo, en el ojo izquierdo se aprecia una membrana epirretiniana en forma triangular que abarca la mitad de la fóvea, se ven centros de adherencias o fibrosis, en la retina periférica. Siempre cuando se examinan estos pacientes con membrana epirretiniana hay que buscar un borde que permita utilizar la pinza para iniciar el pelado. Este paciente fue llevado a cirugía y se le hizo pelado combinado con cirugía de catarata. Sin embargo, a pesar de que ya no tiene la membrana, la retina todavía no ha recuperado la depresión foveal, tiene edema macular cistoideo y hay bastante desorganización, en este caso, de las capas nucleares, de manera que se ha eliminado la patología y la catarata, pero a pesar de ello la agudeza visual es de 20/100. En estos casos se evolucionan hasta seis meses después de la cirugía y algunas veces es necesario hacer inyecciones de Avastin o Kenalog para tratar de eliminar el edema macular. Ver Figura 7.
En una cirugía de catarata con pelado de membrana, algunos cirujanos colocan los trócares antes de hacer la cirugía de catarata, porque prefieren operarla antes y poner el lente intraocular, otros prefieren hacer el pelado con la catarata, pero esto limita la función o la visualización de la mácula.
RECOMENDACIONES EN CATARATA Y MER
- En grados 1 y 2: operar solamente la catarata y esperar los resultados visuales postoperatorios.
- Si la agudeza visual lo amerita, realizar vitrectomía via pars plana y pelado.
- Si la membrana epirretiniana es muy grande o contraída, pelar para evitar progresión.
- En grados 3 y 4 se puede pelar, pero el pronóstico es reservado y puede tener poca ganancia de visión.
• La clave está en el grado de organización o desorganización de las capas de la retina