Manejo de la catarata blanca senil

En este artículo se abordará la catarata blanca asociada con la edad, un grupo heterogéneo de casos que se puede clasificar en distintos tipos: catarata madura, blanca intumescente (tiene un manejo un poco diferente), catarata hipermadura y, finalmente, un estado avanzado que es la catarata Morgagniana.

En la catarata madura, toda la corteza, desde la cápsula hasta el núcleo, se torna blanca y opaca. El cristalino comienza a absorber agua y a hidratarse, lo que conduce a la formación de una catarata intumescente. Cuando parte de la corteza atraviesa la cápsula del cristalino, esta última se contrae, lo que se conoce como catarata hipermadura. Por último, la licuefacción de la corteza permite el movimiento libre del núcleo, y en estos casos se denomina catarata Morgagniana.

Las cataratas duras son típicamente las maduras e hipermaduras, caracterizadas por tener núcleos voluminosos y duros. Por otro lado, en las cataratas intumescentes el núcleo tiende a ser más pequeño y la dureza de esa catarata va a depender en gran medida de la edad del paciente. En las cataratas Morgagnianas, los núcleos son duros, pero son más pequeños y muy móviles, por lo que se desplazan hacia abajo.

La catarata blanca requiere de un enfoque más complejo en comparación con una catarata convencional. Esto se debe a que, en estos casos, a menudo no se puede visualizar el polo posterior. Además, es esencial descartar la posibilidad de que la catarata blanca tenga su origen en algún trauma, por lo que es importante realizar una exhaustiva indagación sobre las enfermedades oculares del paciente. Durante esta etapa, es crucial abordar al paciente de manera comprensiva y explicarle el pronóstico.

Durante el examen oftalmológico el especialista debe asegurarse que el paciente tenga al menos cuenta dedos o algún grado de percepción o proyección de luz. También, es importante descartar un defecto pupilar y buscar signos de posibles complicaciones como una facodonesis y siempre se debe evaluar la capacidad de dilatación de la pupila.

Entre los exámenes complementarios que se pueden realizar están: la ecografía modo b, que permite ver si la retina está aplicada; la microscopía especular, ya que existe habitualmente el riesgo de que se produzca pérdida endotelial; y la biometría de ambos ojos con especial atención a la profundidad de la cámara anterior, ya que algunas cataratas blancas pueden estar asociadas con cámara anterior estrecha.

Antes de la cirugía, es recomendable que el paciente sea medicado con AINES durante tres días, para prevenir la inflamación que puede surgir durante la operación. El manejo de la dilatación pupilar se hace mediante el esquema clásico de fenilefrina más tropicamida al 10 %. En caso de que se observe una cámara anterior estrecha en el contexto de una catarata blanca, se sugiere administrar manitol endovenoso aproximadamente 45 minutos a una hora antes de la cirugía.

Se ha optado por abordar este tipo de catarata de manera separada debido a que su manejo difiere de otros tipos. La catarata intumescente, como se mencionó, es una catarata madura que se encuentra bien hidratada en su corteza. En la lámpara de hendidura, suele presentar una coloración blanca homogénea con la presencia ocasional de pequeñas burbujas. La cápsula anterior puede mostrar una leve convexidad debido al aumento de la presión interna que hay dentro del cristalino. Es crucial contrarrestar ese aumento de la presión al realizar la capsulorrexis, para evitar complicaciones.

La complicación más frecuente en cataratas intumescentes es el denominado “signo de la bandera argentina”. Esto ocurre principalmente debido a la dificultad para igualar la presión existente dentro del cristalino, en especial cuando se realiza una apertura en la cámara anterior, por ejemplo, con una paracentesis. Esta acción despresuriza el ojo y, dado que la presión dentro del cristalino supera la presión intraocular, esa diferencia de presión puede llevar a la ruptura de la bolsa capsular durante la capsulorrexis. Por lo tanto, es de vital importancia contrarrestar estos gradientes de presión que se producen al despresurizar la cámara anterior.

Existen diversas teorías sobre las causas del “signo de la bandera Argentina”. La teoría clásica sostiene que dentro del cristalino de esta catarata existiría una bolsa de presión subcapsular anterior que produciría el desvío de la capsulorrexis. Se argumenta que, al descomprimir la cápsula mediante la punción, se liberaría el problema. (1)

Por otro lado, la teoría brasileña, (2) afirma que no solo hay una bolsa de presión subcapsular anterior, sino que también existe otra bolsa subcapsular posterior. En consecuencia, si no se liberan ambas bolsas de presión, persistirá la posibilidad de que se desvíe la capsulorrexis.

Finalmente, Chee et al., (3) argumentan que no solo existen bolsas de presión anterior y posterior, sino que también hay compartimentos subcapsulares distribuidos en la media periferia del cristalino. Se cree que estos compartimientos son responsables de la desviación de la capsulorrexis cuando se llega a un área a 4 – 5 mm.

La blancopunción es una técnica empleada para prevenir el desgarro de la cápsula anterior durante la realización de la capsulorrexis en cataratas blancas intumescentes. Para liberar la presión, se sigue un procedimiento específico que implica realizar una punciónaspiración central y luego inyectar el viscoelástico para “ordeñar” la catarata desde la periferia hacia el centro. El proceso comienza con la punción de la cápsula anterior utilizando una aguja de calibre 25 con el bisel hacia abajo. Luego, se perfora el centro de la catarata y se inicia la aspiración. Cuando empieza a salir el contenido lechoso, se aconseja realizar una compresión suave del núcleo para permitir que el líquido que encuentra detrás del cristalino fluya hacia adelante. Posteriormente, se procede a realizar la capsulorrexis.

Otra medida importante que se puede tomar antes de la cirugía en casos de cataratas intumescentes para prevenir el “signo de la bandera de Argentina” es descomprimir la presión que hay dentro del cristalino mediante el uso del láser YAG. Este procedimiento generalmente implica realizar una sola descarga láser en el centro de la catarata con una potencia baja, que oscila entre 1 y 2,5 mW. Al realizar esta acción en el centro de la catarata se observa cómo el líquido lechoso comienza a drenar hacia abajo. Parece ser que, debido al cierre de la cámara, no se produce un desgarro en la cápsula, lo que permite mantener un equilibrio homogéneo de las presiones.

Otra complicación que puede ocurrir en cataratas blancas y núcleos duros es el edema corneal postoperatorio. Esto suele suceder cuando se prolonga el tiempo de la facoemulsificación y se utiliza una mayor energía, lo que está directamente relacionado con esta complicación. Para reducir la posibilidad de edema, se recomienda el uso de una cantidad abundante de viscoelástico y ajustar la potencia del ultrasonido de manera gradual.

Otro desafío significativo de estas cataratas es la rotura de la cápsula posterior. Esto puede ocurrir debido a que la cápsula posterior en las cataratas blancas es bastante delgada, frágil y flácida. Cuando se trabaja con un flujo o vacío elevados para emulsificar el núcleo, la cápsula posterior tiende a desplazarse hacia arriba, hacia la punta del faco, lo que aumenta el riesgo de esta complicación.

En cuanto a la anestesia, es preferible realizar un bloqueo peribulbar en estos pacientes, ya que es poco probable, que puedan mantener la fijación con el ojo que tiene la catarata.

Es de vital importancia que la incisión quede perfectamente sellada y que no se produzca salida de viscoelástico a través de esta. El uso del azul tripano es imprescindible. La capsulorrexis es sin duda el paso crítico en este tipo de cirugías. Si se trata de una catarata blanca no intumescente, se realiza de manera convencional. En cuanto a la hidrodisección, se recomienda llevarla a cabo en varias zonas y rotar adecuadamente el núcleo para garantizar su movilidad. En estos casos, dado que no se puede observar el “signo de la ola” de manera clara, en la facoemulsificación en general se aconseja utilizar la técnica de faco-chop cuando el núcleo es duro. Sin embargo, si el núcleo es extremadamente duro, es posible que se opte por no realizar la facoemulsificación y en su lugar se recurra a la técnica de cirugía de extracción manual de cataratas de pequeña incisión (MSICS, por su sigla en inglés).

Recientemente, se ha comenzado a utilizar el láser de femtosegundo como un recurso adicional en el tratamiento de la catarata blanca. En un estudio realizado por Chee et al. (2019),4 se sometieron a cirugía catarata blanca asistida por este láser 58 ojos. De estos 28 tenían cataratas intumescentes, 24 eran cataratas maduras y solo seis eran morganianas. El láser de femtosegundo logró una efectividad del 81.6 % en la fragmentación del cristalino, lo que representa un resultado bastante positivo. Sin embargo, se observó que la principal complicación con este láser fue que en el 17,2 % de los casos no se logró realizar una capsulotomía completa. En realidad, los factores de riesgo para no lograr una capsulotomía completa fueron principalmente el espesor del lente y la presencia de cataratas morgagnianas. En conclusión, la tecnología del láser de femtosegundo También puede ser una herramienta útil en el manejo de las cataratas blancas.