La práctica de cirugía refractiva ha tenido un incremento exponencial con el fin de corregir los defectos refractivos. Técnicas como la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK), la queratectomía fotorrefractiva (PRK), la extracción de lentícula mediante incisión pequeña (SMILE) y la implantación de lentes intraoculares fáquicas (LIO-f), han permitido abordar una cantidad significativa de pacientes con distintos tipos de alteraciones de la visión, con cada vez mejores resultados en términos de la función visual. (1)
Ahora bien, en el análisis integral de los resultados de la cirugía refractiva, es importante tener en cuenta que el procedimiento no es una acción solitaria de la que no dependen muchos factores que pudiesen afectar el resultado final. Un ejemplo de ello es la probabilidad de asociarse esta cirugía con enfermedades oculares de alto riesgo. Por ejemplo, si se habla del alto porcentaje de pacientes miopes que querrán realizarse la cirugía refractiva, se afirma que quienes tienen miopía alta, tienen un riesgo mayor de desarrollar glaucoma. De hecho, se indica que tener miopía alta representa dos a cuatro veces más riesgo de desarrollar glaucoma que aquellos pacientes sin miopía. (1)
Aparte del riesgo implícito que la miopía tiene frente al glaucoma, también se debe reconocer que existen factores propios de la cirugía refractiva que pueden aumentar aún más la probabilidad de que se desarrolle glaucoma como evento adverso. Por ejemplo, posterior a la intervención, el espesor corneal puede disminuirse, lo que puede llevar a subestimar la medida de la presión intraocular (PIO). También, el uso de medicamentos como los corticosteroides para el manejo postquirúrgico de la inflamación, o el tipo de técnica quirúrgica como el implante de lentes fáquicas pueden influir en este riesgo. (1)
Con esta problemática, Kodali y colaboradores (2024) realizan una revisión con el fin de analizar la evaluación preoperatoria en cirugía refractiva, en especial sobre cómo detectar a los pacientes sospechosos de glaucoma, y se profundiza en las causas del glaucoma secundario y su manejo posterior a la cirugía refractiva. En este sentido, es preciso comenzar con una evaluación preoperatoria exhaustiva en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o sospecha de glaucoma. (1)
La tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) es el gold estándar para medir la PIO. Es importante tener en cuenta que esta técnica asume un espesor corneal central (CCT, por su sigla en inglés de 520 µm). Por lo tanto, posterior a la cirugía refractiva, especialmente en procedimientos ablativos como el LASIK, la PIO tiende a subestimarse debido al adelgazamiento corneal. En este sentido, Park y colaboradores (2001) sugieren que esta subestimación es menor si se mide en el lado nasal de la córnea. (1,2)
Por otra parte, se indica que tonómetros, como el neumotónometro y el Tonopen, que tienen una menor superficie de aplanación, son menos afectados por las propiedades corneales que requiere el GAT. En este sentido, se sugiere que el Tonopen es menos sensible al cambio generado por el nuevo espesor corneal, siendo más confiable después de PRK.(1)
Continuando en contexto, la tonometría de contorno dinámico (DCT, por su sigla en inglés) adapta su superficie al contorno corneal y no se ve afectada por las propiedades de la córnea, proporcionando mediciones más precisas. Kaufman y colaboradores (2003). Mostraron que la medida con este aparato no tiene desviaciones en la medida, como GAT que puede tener una diferencia de 3mmHg en pacientes tras LASIK. Con lo anterior se sugiere que la combinación entre el analizador de respuesta ocular (ORA, por su sigla en inglés) y/o la DCT son herramientas útiles para obtener mediciones más precisas en pacientes postoperatorios. (1,3,4)
En la evaluación previa a una cirugía refractiva es importante profundizar más, especialmente cuando se habla de riesgo de glaucoma. Esto por ejemplo en ciertos pacientes que, por su perfil, deben tener una evaluación más rigurosa en términos de gonioscopía como, por ejemplo, los pacientes hipermétropes que suelen tener longitudes axiales más cortas y ángulos camerulares estrechos, lo que los hace más propensos a un cierre angular. También están aquellos con antecedentes familiares de glaucoma, o quienes podrían tener un síndrome de dispersión pigmentaria. Tampoco se debe olvidar como se mencionó anteriormente aquellos pacientes candidatos a LIO-f, donde el procedimiento afectará directamente al ángulo. (1)
Adicionalmente, para todos estos casos que merecen atención, será fundamental el uso de tecnología como la fotografía del nervio óptico, los campos visuales y la tomografía óptica de coherencia (OCT, por su sigla en inglés). En este aspecto se debe contemplar la posibilidad de trabajo multidisciplinario con el especialista en glaucoma, ya que muchos signos de alarma son sutiles o sobreestimados en el análisis de cada caso. (1)
Ahora bien, al momento de seleccionar la técnica quirúrgica en ojos con riesgo de desarrollar glaucoma, los autores sugieren que puede considerarse la ablación superficial, como la PRK, en lugar del LASIK, para evitar la posibilidad del síndrome de fluido en la interfaz (IFS, por su sigla en inglés). Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que posterior a la PRK, es muy probable el uso prolongado de corticosteroides tópicos, cosa que se debe analizar en el equilibrio dosis vs posibles efectos en la PIO.(1)
En caso de la cirugía LASIK, se debe prestar especial atención al aumento de la PIO durante la creación del flap, tras la presión con el microquerátomo sobre el ojo. En este caso, en lugar de utilizar un microquerátomo que se afirma puede elevar la PIO hasta 60 mmHg, puede emplearse un láser de femtosegundo, con el cual el aumento de la PIO no supera los 30 mmHg, protegiendo los pacientes en riesgo. En otro contexto, los pacientes sospechosos de glaucoma o con antecedentes familiares importantes podrían no ser buenos candidatos para la implantación de LIO-f. Los estudios prequirúrgicos son claves para la decisión final por parte del cirujano. (1)
Ahora es el momento de identificar las causas de aumento de la PIO después de la cirugía refractiva. Por ejemplo, la causa más frecuente de elevación de la presión en PRK es el uso de esteroides, necesarios durante 1 a 3 meses para prevenir la aparición de haze corneal postoperatoria. Como se dijo anteriormente es preciso conocer que la magnitud del aumento de la PIO depende de la dosis, de la potencia y estructura química del medicamento, frecuencia, vía de administración y duración del tratamiento. Es algo inevitable, pero controlable a través del monitoreo constante del paciente posterior a la cirugía. (1)
Complementando el aspecto de la potencia, se describe que los esteroides más potentes como la dexametasona, prednisolona, difluprednato, betametasona, clobetasona y fluorometolona tienden a generar aumentos de PIO entre 6 y 22 mmHg de forma más rápida, en comparación con otros menos potentes como el loteprednol etabonato y la rimexolona. Se establece que después de la suspensión de los medicamentos la PIO se normaliza en un período de hasta 1 mes. Sin embargo, en casos de predisposición, esta normalización de la presión puede tardar hasta 18 meses.(1)
Ahora bien, para el caso de cirugía refractiva tipo LASIK, LASIK Femtosegundo, EpiLASIK y SMILE, ya se indicó que el aumento de la PIO se puede iniciar desde el escenario intraoperatorio. Siendo, así las cosas, un incremento inicial de la PIO se observa durante la aplicación de succión para estabilizar el globo ocular y la creación del flap corneal, con niveles que pueden alcanzar entre 60 y 90 mmHg. Posteriormente, la presión se normaliza. A pesar de esta elevación transitoria, en la mayoría de los casos no se produce neuropatía óptica glaucomatosa, aunque sigue siendo un factor importante que considerar en pacientes predispuestos.(1)
A nivel postoperatorio, es importante relacionar la cirugía con la queratitis lamelar difusa (DLK, por su sigla en inglés) posterior a LASIK. Esta consiste en una inflamación estéril de la córnea que ocurre cuando una incisión lamelar crea una interfaz dentro del estroma. Entre los signos clínicos se observa una infiltración difusa, multifocal y de células polimorfonucleares en la zona del flap. Cuando aparece DLK, el tratamiento principal consiste en la administración de corticosteroides tópicos, los cuales, ya se sabe que pueden inducir glaucoma. Ver Figura 1. (1)
Figura 1. DLK en cirugía refractiva SMILE. Se observa la infiltración celular difusa en la interfaz que se extiende hasta el borde del flap.(1)
Al retomar la presencia de IFS o queratitis estromal inducida por presión, aunque suele aparecer tras LASIK, también puede ocurrir después de SMILE o queratoplastia lamelar. Se produce cuando el aumento de la PIO interfiere con el funcionamiento de la bomba endotelial. La causa de este aumento de fluido es la administración de corticosteroides tópicos, donde el fluido se acumula en el espacio de la interfaz o zona de baja presión, debido a un desplazamiento desde zonas de alta presión. Ver Figura 2. (1,5)
Figura 2. IFS. A la izquierda, biomicroscopía. A la derecha, OCT de segmento anterior (AS-OCT) Se observa la acumulación de líquido en la interfaz entre el flap y el lecho corneal.(1)
En tal caso, la PIO no se recomienda medir en el primer día postoperatorio por riesgo de desplazamiento del flap, pero debe realizarse en las siguientes visitas, preferiblemente en la periferia corneal, ya que la presencia de fluido en la interfaz puede alterar la precisión de la medición. Ahora, retomando el tema de las LIO-f, es importante reconocer que pueden conllevar complicaciones como aumento de la PIO o glaucoma secundario, pérdida de células endoteliales y catarata. (1)
En LIO-f, el aumento de PIO puede presentarse tanto en fases tempranas como tardías, y puede estar relacionado con glaucoma de ángulo abierto o cerrado. Según lo que se reporta en literatura científica, la incidencia de hipertensión ocular tras implantación de lente implantable de colámero (ICL, por su sigla en inglés) varía entre 0.8% y 26.2%. Este incremento de la PIO en tales casos puede deberse a factores como el uso de corticosteroides, los efectos del viscoelástico residual, la posición invertida del ICL, bloqueo pupilar, cierre de ángulo, y glaucoma preexistente. (1,6,7)
Todo lo expuesto anteriormente implica una vigilancia rigurosa de la PIO y de los cambios en el nervio óptico durante el período pre y postoperatorio a la cirugía refractiva. En tal caso, la detección oportuna y el manejo adecuado son esenciales para prevenir y tratar el glaucoma relacionado con la cirugía refractiva. (1)
Referencias
- Kodali S, Murthy S, Banad N, Dongre P, Senthil S. Glaucoma and refractive surgery: A comprehensive review. Vol. 72, Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2024. p. 1244–53.
- Park HJ, Uhm KB, Hong C. Reduction in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. Vol. 27, J Cataract Refract Surg. 2001.
- Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Intraocular pressure measurements using dynamic contour tonometry after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Sep 1;44(9):3790–4.
- Bao F, Huang W, Zhu R, Lu N, Wang Y, Li H, et al. Effectiveness of the Goldmann Applanation Tonometer, the Dynamic Contour Tonometer, the Ocular Response Analyzer and the Corvis ST in Measuring Intraocular Pressure following FS-LASIK. Curr Eye Res. 2020 Feb 1;45(2):144–52.
- Zheng K, Han T, Li M, Han Y, Xu Y, Shah R, et al. Corneal densitometry changes in a patient with interface fluid syndrome after small incision lenticule extraction. BMC Ophthalmol. 2017 Mar 29;17(1).
- Kim YH, Yoon CH, Kim MK. Long-term Outcome and Related Risk Factors in Implantable Collamer Lens Implantation of High Myopia. Korean Journal of Ophthalmology. 2025 Apr 1;39(2):134–44.
- Almalki S, Abubaker A, Alsabaani NA, Edward DP. Causes of elevated intraocular pressure following implantation of phakic intraocular lenses for myopia. Int Ophthalmol. 2016 Apr 1;36(2):259–65.
