Rosácea ocular: nuevo enfoque clínico y terapéutico

Rosácea es una enfermedad crónica inflamatoria del área centro facial, con compromiso dérmico (Rosácea Dérmica, RD) y, en menor grado ocular (Rosácea Ocular, RO). Es el 5º diagnóstico dermatológico, afecta a 13 millones de personas en los EE.UU¹ y al 1,.5-10% de la población europea².

Es más común en personas de 30 – 60 años de edad, de raza blanca, se observa en mujeres en razón 3:1 sobre varones, en éstos con compromiso más severo. La etiología es desconocida, se sospecha predisposición genética³, factores infecciosos, endocrinos, inmunológicos y ambientales, sin demostrar relación definitiva.

El compromiso ocular por rosácea se asocia a lesiones dérmicas pero puede ser independiente de éstas. La prevalencia en pacientes con RD varía entre 6-58%.^5-8 Existe dificultad para el diagnóstico de RO en ausencia de compromiso dérmico^9-11.

La RO involucra principalmente el polo anterior del ojo, con cuadro clínico variado. Los síntomas pueden ser leves e inespecíficos como ardor, prurito y sensación de cuerpo extraño.

Se describe al examen blefaritis telangiectasias palpebrales, inflamación e infección de las glándulas de Meibomio, conjuntivitis y lesiones más severas como queratitis, epiescleritis, escleritis, iritis, iridociclitis, pannus, y úlcera, perforación y cicatrización corneal, asociadas a disminución de la agudeza visual^4,12. Los criterios diagnósticos de RO han sido establecidos en conjunto con RD y se basan en los signos clínicos, aunque ocasionalmente los exámenes auxiliares los complementan¹³. Entre las pruebas oftálmicas usadas figuran el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), que mide el intervalo entre el último parpadeo completo y la aparición del primer punto seco en la película pre-corneal; estimando la densidad de ésta¹⁴ y el test de Schirmer, que evalúa la producción de lágrimas.

En Perú, hay pocos estudios acerca de esta patología^7,15 desconociéndose la prevalencia. El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de diagnóstico de RO, los síntomas y signos oculares más frecuentes, la asociación de estos signos oculares con las manifestaciones cutáneas y los nuevos tratamientos utilizados para la patología ocular asociada.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo observacional descriptivo de 112 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de RO, que fueron evaluados en el Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL). Se consignaron datos demográficos, sintomatología ocular del paciente, signos oculares a la evaluación por el especialista, agudeza visual (AV), exámenes auxiliares, evaluación dermatológica, antecedentes y tratamiento indicado para la patología ocular. Los datos fueron almacenados y analizados en el programa Excel 2007.

Resultados

La frecuencia de Rosácea fue de 5,3 diagnosticados/1000 pacientes atendidos entre 2005-2012. Noventa y tres (83%) de los 112 pacientes fueron mujeres. La mayoría eran procedentes del Departamento de Lima (91%). El promedio de edad fue 43,98 ±17,61años (12 a 84 años) siendo el grupo etáreo predominante entre 41 a 60 años (39%) (Ver Tabla 1). Sesenta y tres (56%) de los pacientes tenían diagnóstico de RD antes de la evaluación oftalmológica. No se obtuvo información sobre antecedente familiar de Rosácea. Se encontró que el 92% de los pacientes presentaron uno o más síntomas y 8% fueron asintomáticos; 41 pacientes (39%) refirieron sequedad/prurito ocular, 36 (34%) disminución de agudeza visual, 22 (23%) ojo rojo, 20 (19%) sensación de cuerpo extraño, 14 (13%) presentaron tumoración palpebral, siendo bilateral en seis casos. En otros, se incluyó fotosensibilidad y cansancio visual (Ver Tabla 2).

Tabla 1. Datos demográficos de pacientes con rosácea ocular. 

Se evidenció que 83 pacientes (74%) presentaron algún signo palpebral, el principal fue blefaritis en 69 pacientes (83%), chalazión en 20 (24%) y meibomitis en 8 pacientes (10%). Entre otros signos encontramos orzuelo, telangiectasias, edema palpebral y alteración de la inserción de las pestañas como triquiasis, distriquiasis y madarosis (Tabla Nº3). De los 69 pacientes con blefaritis, 40 tuvieron estudio microbiológico de pestañas, de los cuales 37 (93%) presentaron resultado positivo a Demodex folliculorum; y en 3 de ellos, cultivo positivo a Staphylococcus aureus. Ochenta y cuatro casos presentaron síntomas conjuntivales (Tabla Nº4). Congestión conjuntival fue el signo más frecuente (67%), luego pinguécula en 47 casos (55%). Los casos de conjuntivitis fueron unilaterales; 10 asociados a blefaritis, 7 positivos a D. folliculorum y 3 con cultivo positivo a S. aureus. Además se halló hipertrofia papilar y telangiectasia conjuntival. Hubieron 40 pacientes con lesiones corneales. La más frecuente fue queratitis (87%), seguida de nubécula en 10 casos (25%), pannus en 6 (15%), y úlcera corneal unilateral en 6 (15%) (Tabla Nº 5). Se observó disminución significativa de la agudeza visual en 11 casos (17%); 6 de ellos presentaron lesiones corneales al examen y 6 cursaron con úlcera corneal, siendo una de ellas de etiología bacteriana (Streptococcus pneumoniae) y dos de etiología micótica. El tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) fue realizado en 67 pacientes (60%), mostrándose alteración en 47%. El Test de Schirmer fue realizado en 35 pacientes (31%) encontrándose disminución de la secreción de lágrimas en 50%.

Discusión

Rosácea es una patología dermatológica diagnosticada con frecuencia. Afecta cerca de 13 millones de norteamericanos7 desconociéndose su prevalencia en nuestro medio. Se caracteriza por su curso fluctuante, lesiones dérmicas variadas y compromiso ocular que puede llevar a la ceguera.

Su patogenia es aún desconocida, por lo que se ha planteado una serie de causas como predisposición genética, enfermedades gastrointestinales, hipertensión arterial e infecciones por Demodex folliculorum entre otras¹⁶. En el presente estudio se encontró la asociación de Rosácea con otras enfermedades sistémicas como psoriasis, lupus eritematoso sistémico, hipertensión arterial, tuberculosis pulmonar, y presencia de Demodex folliculorum en lesiones acneiformes y en folículos pilosos palpebrales.

Tabla 2. Síntomas de rosácea ocular.

La edad de presentación de la RD es descrita entre los 30 a 50 años11, siendo en nuestro estudio más frecuente entre los 41 y 60. Se encontraron 12 pacientes (10%) menores de 20 años, siendo dos de 12 años. La característica de este grupo etáreo es el antecedente de chalazión a repetición, previo al diagnóstico de RD. Esta asociación de síntomas y signos oculares presentes antes de las manifestaciones dérmicas es descrita hasta en un 20% de casos según las series^{7, 16} ; lo que explicaría por qué Rosácea tiene una frecuencia de diagnóstico baja, como se encontró en nuestro estudio.

Los síntomas de RO son reportados generalmente como leves y poco específicos, pudiendo ser molestias menores en muchos pacientes. En nuestro estudio encontramos que la mayoría refirió sequedad/prurito ocular, así como disminución de agudeza visual y ojo rojo; 8 casos fueron asintomáticos, pero con alteraciones del segmento anterior.

Se ha descrito la blefaritis como el compromiso ocular más frecuente, la cual suele ser crónica y bilateral asociada a la disfunción glandular y alteración de la película precorneal^3,16. La etiología de la blefaritis pudiera ser parasitaria, bacteriana o mixta¹⁶. Cuarenta casos de pacientes con blefaritis contaron con estudio microbiológico. Sólo 3 casos de blefaritis fueron causados por S. aureus y los 37 restantes por D. folliculorum.

Otros estudios reportan similares hallazgos³. El tratamiento que se indicó en estos casos fue con óxido amarillo de mercurio al 1% (2 ciclos de 1 aplicación diaria x 3 días, con un intervalo de 15 días), similar a anteriores reportes^17,18; asociado a ivermectina 200 ugr/k vía oral (1 gota x Kg. de peso) 2 dosis, con un intervalo de 45 días, cuyo uso ya ha sido reportado por otros autores^19-22 con remisión en 100% de los casos. El uso de la solución de limpieza palpebral y pestanas elaborado con aceite de árbol de té (Melaleuca alternifolia) se ha reportado como tratamiento coadyuvante para blefaritis parasitaria^22,23.

En el presente estudio, 10 casos de blefaritis parasitaria recibieron tratamiento de limpieza palpebral con este medicamento; obteniendo una respuesta favorable. De la misma manera el resultado fue satisfactorio en los 27 casos restantes, en los que se utilizó shampoo para bebes. La frecuencia de lesiones corneales en RO se ha descrito entre 14% a 41% en series internacionales^11,27; y entre 6% a 93% en series nacionales^18,24. En nuestro estudio se encontró alta frecuencia de lesiones corneales (40%), destacándose la presencia de úlcera corneal (15%).

La etiología encontrada fue bacteriana por Streptococcus pneumoniae en un caso, que respondió al tratamiento con moxifloxacina 0, 5% 1gota cada 3 horas por 2 semanas, y las otras 2 úlceras fueron micóticas, producidas por Candida sp y por hongo filamentoso respectivamente. Ambas recibieron tratamiento con Clotrimazol al 1% 1 gota cada hora el primer mes y el segundo mes se fue reduciendo la dosis, con respuesta satisfactoria, similar a reporte nacional anterior²⁵.

La alta frecuencia de lesiones corneales encontradas permitiría suponer que la población peruana tendría mayor riesgo de estas lesiones o reflejaría cronicidad. Se describe secuencialidad en el compromiso corneal, siendo dependiente de la severidad y episodios de reactivación de la enfermedad^11,15.

En relación al tratamiento dermatológico, se reporta actualmente el uso de antibióticos sistémicos como doxiciclina o metronidazol¹⁶. En nuestro estudio hemos encontrado que la mayoría de pacientes recibieron tratamiento con doxiciclina 100 mg 2 veces al día, el primer mes y luego 1vez al día el segundo mes. Los pacientes con RD granulomatosa recibieron tratamiento con metronidazol 500 mg 2 veces al día el primer mes y luego 1 vez al día el segundo mes. Como terapia coadyuvante, a todos los pacientes con RD les prescribieron metronidazol 0,75% gel facial y bloqueadores solares.

Conclusiones

• La frecuencia de diagnóstico de Rosácea Ocular es baja, por probable subdiagnóstico.
• Es frecuente encontrar compromiso ocular en los pacientes con Rosácea Cutánea, sin embargo no hay asociación entre la severidad del compromiso dérmico y ocular.
• En pacientes adolescentes se encontró que el compromiso ocular se presentó antes que las manifestaciones cutáneas.
• El BUT fue el mejor test para evaluar la alteración de la película lagrimal.
• El tratamiento de la Blefaritis parasitaria con ivermectina oral sistémica, ungüento de óxido amarillo de mercurio al 1% y soluciones de limpieza palpebral con aceite de árbol de té, dio resultados satisfactorios.

Tabla 3. Signos palpebrales de rosácea ocular.

Tabla 4. Síntomas conjuntivales de rosácea ocular.

Tabla 5. Lesiones corneales de rosácea ocular.

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Resumen

Objetivos: Describir la frecuencia y características diagnósticas en pacientes con Rosácea Ocular, la asociación con las manifestaciones dérmicas y los nuevos tratamientos utilizados para la patología ocular asociada. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de 112 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Rosácea Ocular, atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo 2005 – 2012. Resultados: La frecuencia de Rosácea fue 5.3 diagnosticados por cada 1000 pacientes atendidos, el sexo femenino fue el más comprometido (83%). El promedio de edad fue 43.98 años (rango: 12 – 84 años). Sesenta pacientes fueron sintomáticos presentando con mayor frecuencia sequedad/prurito (39%) y disminución de agudeza visual (34%). Los signos más frecuentes fueron blefaritis (83%), chalazión (24%), congestión conjuntival (67%), queratitis (87%) y úlcera corneal (15%). Conclusiones: La frecuencia de diagnóstico de Rosácea Ocular fue baja, por probable subdiagnóstico. Se encontró compromiso ocular frecuente en Rosácea Cutánea, sin embargo no hay asociación entre la severidad del compromiso dérmico y ocular. En pacientes adolescentes se encontró que el compromiso ocular se presentó antes que las manifestaciones cutáneas. El tratamiento de la Blefaritis parasitaria con ivermectina sistémica, óxido amarillo de mercurio al 1% tópico y limpieza palpebral con aceite de árbol de té o shampoo para bebes, dio resultados satisfactorios.

ABSTRACT

Purpose: To describe the frequency and diagnostic findings in patients with Ocular Rosacea, its association with skin manifestations and new treatments utilized for the associated ocular pathology. Methods: A retrospective, descriptive, and cross-sectional review study of 112 medical records of patients diagnosed with ocular rosacea between 2005 and 2012 at the Arzobispo Loayza National Hospital, was done. Results: Ocular Rosacea was found in 5.3 per 1000 patients examined at the clinic. The mean age was 43.98 years (SD 17.61) (range: 13-84 years), with female predominance (82%). Sixty patients were symptomatic, presenting dryness / itching (39%), and decreased visual acuity (34%) as the most common complaints. The most shared signs were blepharitis (83%), chalazion (24%), conjunctival injection (67%), keratitis (87%), and the presence of a corneal ulcer (15%). Conclusions: The incidence of ocular rosacea is relatively low, probably because it is frequently underdiagnosed. Ocular involvement is often found in patients with skin alterations from rosacea, however there is no association between the severity of dermal and ocular involvement. It was found that in adolescents the ocular involvement tends to manifest before the skin changes. Treatment for blepharitis with systemic Ivermectin, and 1% topical mercuric oxide yellow, and cleansing with tea tree oil or baby shampoo, provided satisfactory results.

KEYWORDS: Ocular Rosacea, Retrospective Study, Blepharitis, Corneal Ulcer