Juan Pablo Castañeda Borrero, Oftalmólogo, egresado de la Universidad Javeriana-Instituto Colombiano de Cirugía Ocular; Becario de la Universidad de Puerto Rico; Fellow en facofragmentacion, Dr Eduardo Alfonso Bascom Palmer; Presidente Comité de Investigaciones Sociedad de Cirugía Ocular; Profesor de Postgrado Unisanitas, conferencista nacional e internacional.
El Doctor Castañeda concedió una entrevista a Franja Ocular sobre algunos de los aspectos más importantes de la cirugía de anillos intraestromales.
El implante de anillos intraestromales es una técnica de adición, en la que se implantan uno o dos segmentos semicirculares de espesor variable, 5 mm de diámetro, de material acrílico (Perspex CQ), el cual ha sido utilizado por más de 20 años en la fabricación de lentes intraoculares.
La técnica cumple con los postulados de Barraquer y Blavatskaya y además genera un aplanamiento central de la córnea, preservando su esfericidad, disminuye la profundidad de la cámara anterior, interrumpe la evolución del queratocono al disminuir la opacidad del ápice del cono y reducen síntomas como incorfort y fotofobia. Por último, desplazan el ápex corneano hacia el centro pupilar1. (Ver Foto 1)
Franja Ocular (F.O.): ¿Cuál ha sido su experiencia con los anillos intraestromales?
Juan Pablo Castañeda (J.P.C.): Tuve el placer de introducirlos en Colombia hace 14 años aproximadamente. Trabajé con compañías de anillos intraestromales, especialmente con el doctor Pablo Ferrara y con Medifacos en Brasil. De hecho desarrollé para la técnica de implantes manuales dos instrumentos (tunelizador y anillo de sujeción de vacío para sujetar el globo ocular durante la cirugía) que han tenido gran difusión y aceptación y se utilizan en varios países del mundo para la implementación de la técnica manual.
F.O.: ¿Cuáles son los avances recientes en los anillos intraestromales?
J.P.C.: Tal vez lo más reciente es la diversidad de anillos, es decir hay dos grandes grupos: los anillos que se implantan a 5 mm del eje y a 6 mm, de estos tenemos variaciones de longitudes de arco de 90º, 120º, 150º, 160º, 210º y 340º y en combinaciones con los SI5 y los SI6, se tienen más de 60 combinaciones posibles. Con la experiencia que se ha logrado en el mundo en estos años y con los resultados se trata de hacer unos planes quirúrgicos más acertados para lograr siempre la mejoría del paciente y obtener mejores resultados.
F.O.: Los anillos intraestromales se recomiendan para las ectasias corneales especialmente para el queratocono ¿Qué nos puede decir sobre esta patología?
J.P.C.: Es una patología más frecuente de lo que uno piensa, la estadística habla que una de cada 2000 personas en el mundo tiene un queratocono, afortunadamente sólo en 20% de estos pacientes progresa la enfermedad y esto es generalmente en la importante etapa entre los 15 y los 25 años. El primer factor de riesgo es el rascado, definitivamente si hay una córnea que está debilitada y se rasca todo el tiempo se induce o facilita que haya una progresión del queratocono.
F.O.: ¿Cuáles son las indicaciones de los anillos intraestromales?
J.P.C.: Se utiliza en pacientes donde tenemos evidencia, quitando los factores de riesgo como el rascado, que existe una progresión del queratocono con relación al tiempo. Son pacientes que se les debe implantar anillos intraestromales, intentando o tratando de detener esa progresión de la ectasia.
F.O.: ¿Cuáles son los beneficios?
J.P.C.: El principal es tratar de detener la ectasia para que no se siga deteriorando la córnea y por ende mejorar la agudeza visual, al no permitir que aumente el astigmatismo y en lo posible evitar tener que hacer una queratoplastia o trasplante de córnea.
F.O.: ¿Cuáles son las principales complicaciones?
J.P.C.: Las complicaciones son muy pocas, como en todos los actos quirúrgicos, la más funesta es la infección, además se puede presentar la extrusión de los anillos hacia la cámara anterior o hacia la cámara posterior. Sin embargo, si se tienen las precauciones y las medidas adecuadas para el procedimiento quirúrgico, se hacen los controles perioperatorios y posoperatorios, la incidencia de complicaciones es muy baja.
F.O.: ¿Qué pasa cuando se entrecruzan los anillos?
J.P.C.: Lo ideal es poner uno o dos anillos teniendo en cuenta cuál es el caso del paciente, pero la idea es que los anillos estén enfrentados. Cuando hay un entrecruzamiento es porque los anillos se mueven cuando el paciente se frota los ojos. En ese caso nos tomamos el beneficio que tienen los anillos, como pocas cirugías, que es poder reposicionarlos, cambiarlos e inclusive quitarlos y realmente no pasado nada. Tener todas estas posibilidades es una ventaja de los anillos, sobre cualquier técnica quirúrgica.
F.O.: ¿Qué instrumentos se utilizan para la implantación de los anillos intraestromales?
J.P.C.: Antes es importante aclarar que se hace una incisión por la cual se introducen los anillos y se debe realizar un túnel. Hay dos formas de hacer la tunelización, al principio se hizo la técnica manual pero posteriormente se empezó hacer de manera asistida con un láser de femtosegundo que permite hacer una programación para diseñar los túneles.
Si no tenemos la disponibilidad del equipo de femtosegundos se puede utilizar la técnica original que es la manual, y hay que hacer la salvedad, una técnica no es mejor que la otra en todas las situaciones, depende de la experticia del cirujano para lograr un buen resultado.
Hay un instrumental que se utiliza con la técnica manual donde se hace una incisión con un cuchillete específico y una tunelización a una profundidad específica dependiendo del caso del paciente y con unas trepinas manuales se hace la disección del túnel.
Para la técnica manual, yo diseñé hace ocho años aproximadamente, un tunelizador cuyo centro geométrico y de rotación coincidiera con el centro de la córnea a intervenir, donde previo haber hecho una incisión a una profundidad específica en la córnea, se introduce dentro de ésta el instrumento y se hace una disección manual en un sentido y en el otro. (Ver Foto Principal)
Cuando se utiliza el láser femtosegundo, el aparato hace la tunelización, pero hay que tener en cuenta que hay equipos o algunas tecnologías con el femtosegundo que deja bridas y en el momento de poner el anillo intraestromal no pasa, entonces con la ayuda del instrumento se retuneliza y se liberan las bridas para poder dejar libre el espacio e implantar los anillos en la córnea.
Después de hacer el túnel, se requiere solucionar las dificultades relacionadas con el movimiento del globo ocular sobre su eje, para esto se utiliza un anillo de fijación. Yo diseñé un anillo fijador que permite inmovilizar el globo ocular pero que, a diferencia de los ya existentes, deja la córnea al descubierto y sin tensión.
F.O.: ¿Cuáles son los factores de éxito?
J.P.C.: Es importante que el procedimiento sea lo más adecuado para la patología específica del paciente, además una planeación juiciosa, hacer cálculos precisos y seleccionar teniendo en cuenta el caso específico de cada paciente entre las más de 60 combinaciones de anillos.
F.O.: ¿Qué opina del crosslinking en combinación con los anillos?
J.P.C.: El crosslinking es una posibilidad importante para el manejo del queratocono, sin embargo tiene sus indicaciones y también sus riesgos, no es una técnica completamente inocua. Uno puede utilizar el crosslinking en estados de queratoconos muy incipientes donde se puede dar una progresión.
En 70% de los pacientes a los que se les implanta anillos se obtiene una detección de la progresión del queratocono, cuando no hay una detección completa, entonces se complementa la cirugía de anillos intraestromales con crosslinking.
F.O.: Y ¿Con otro tipo de procedimientos?
J.P.C.: Después de ver que el crosslinking o los anillos han detenido la progresión del queratocono, se puede pensar en implantar lentes de tipo fáquico para compensar el defecto refractivo restante. Está reportado en la literatura que después de la estabilización a algunas personas se les puede hacer cirugía láser de superficie para tratar de compensar el defecto.
A pesar de todo esto, creo que siendo más conservador se puede lograr mayor estabilidad y además para mí es muy importante tener en cuenta que la mayoría de pacientes que tienen queratocono son pacientes jóvenes.
REFERENCIAS
1. Castañeda JP. Anillos intraestromales Keraring. Franja Ocular. 2005; 36(6):18-20.