El queratocono es una ectasia corneal, generalmente bilateral, aunque asimétrica, que implica un adelgazamiento del grosor corneal, una protusión corneal progresiva y un astigmatismo irregular generalmente evolutivo que puede llegar a ser elevado. Normalmente la enfermedad comienza en la pubertad y el 75 % de los casos suele diagnosticarse antes de los 25 años de edad. Aunque la etiología no es del todo clara, en su aparición se implican en proporción, no bien establecida, factores genéticos, ambientales y de estilo de vida del paciente afectado por esta distrofia corneal. Así, se sabe que algunos factores como la atopía o el frotamiento de los ojos sí están epidemiológicamente relacionados con el desarrollo del queratocono.1
Según algunos autores, la frecuencia de aparición hoy está en 1/2000 por año y su prevalencia depende de algunas zonas geográficas, aunque hay estudios que apoyan que es mayor en aquellas zonas con mayor exposición a la luz UV o por la combinación de factores de tipo genético y ambiental.2
En las formas más leves del queratocono, es posible corregir con anteojos o lentes de contacto blandos o rígidos. Pero a medida que avanza la alteración los anteojos y los lentes de contacto blandos normales ya no brindan una corrección adecuada de la visión o, de otro lado, en aquellos pacientes que por diversas circunstancias no toleran la adaptación a lentes de contacto o presentan una pobre motivación a su utilización se pueden utilizar alternativas quirúrgicas.
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
El tratamiento de los pacientes con queratocono tiene como principal objetivo la rehabilitación visual mediante la regularización de la geometría de la córnea y la detención de la naturaleza progresiva de la enfermedad.1
Anteriormente, la única opción quirúrgica era los procedimientos de queratoplastia. Sin embargo, en la actualidad hay una serie de intervenciones que buscan detener la progresión de la enfermedad y mejorar la función visual del paciente. Entre estos procedimientos se incluyen el implante de segmentos de anillos intracorneales (ICRS), el cross-linking del colágeno corneal (CXL) (hasta la fecha, es la única técnica que ha demostrado clínicamente detener la progresión de la enfermedad)3 y CXL combinado con queratectomía fototerapéutica (PTK).
Aunque se ha demostrado que el CXL fortalece la córnea y detiene la ectasia progresiva, el procedimiento no mejora significativamente la agudeza visual. Grentzelos y sus colegas estudiaron los resultados visuales, refractivos y topográficos durante un año en pacientes que se someten a una PTK transepitelial combinada, una PRK convencional y CXL. Esta serie de casos prospectivos incluyó 53 ojos de 43 pacientes (30 hombres y 13 mujeres); la edad media fue de 30,8 ± 7,9 años (rango, 18-39 años) y el grosor corneal preoperatorio promedio fue de 467 ± 29 µm (rango, 410–526 µm). Todos los pacientes se sometieron a una extracción epitelial mediante PTK utilizando el sistema de láser de excímero WaveLight de Allegretto (Alcon). Una zona óptica de 6,5 mm se extendió entre 8 y 9 mm con una espátula y se realizó una ablación de 50 µm. A continuación, recibieron PRK convencional con el láser excimer utilizando una zona óptica máxima de 5,5 mm y una profundidad de ablación máxima de 50 µm (promedio, 22 ± 10 µm). Finalmente, los pacientes se sometieron a CXL con una irradiancia de 30 minutos de un total de 5.4 J / cm2.4
Los investigadores evaluaron la seguridad y la eficacia de la CXL convencional y la PTK transepitelial combinada con PRK (Cretan protocol plus) en pacientes con queratocono progresivo. Estos encontraron que el procedimiento combinado es eficaz para mejorar la Agudeza visual sin corrección (AVSC) y la agudeza visual con corrección (AVCC) y para estabilizar la córnea en esta población de pacientes.
Un año después del tratamiento, la AVSC media mejoró de 0,98 ± 0,63 a 0,39 ± 0,35 logMAR y la AVCC media mejoró de 0,20 ± 0,23 a 0,08 ± 0,16 logMAR. Además, el equivalente esférico medio mejoró significativamente de -4.67 ± 4.00 D antes de la operación a -2.24 ± 2.81 D al año, con una mejora correspondiente en la queratometría media curva y plana. Al término del estudio a los 12 meses, 28 ojos (51%) habían aumentado al menos 1 línea de AVCC. Específicamente, siete ojos (13%) incrementaron 3 o más líneas, nueve ojos (16%) 2 líneas y 12 ojos (22%) 1 línea. Veintiséis ojos (47%) ni ganaron ni perdieron líneas de visión.
Un ojo (2%) perdió 2 líneas de visión.
Grentzelos y sus colegas demostraron que el procedimiento combinado no solo puede estabilizar sino también mejorar la AVCC de pacientes con queratocono. La mejora estadísticamente significativa en AVCC y AVSC observada 1 mes después del tratamiento siguió siendo significativa en todos los intervalos de seguimiento.
Se observaron mejoras similares con respecto a la queratometría media plana y curva, el astigmatismo medio y el equivalente esférico. Aunque existen muchas técnicas para tratar el astigmatismo irregular, vale la pena señalar que la PTK transepitelial junto con la PRK convencional se puede realizar utilizando una amplia gama de plataformas láser. Se necesitan estudios con intervalos de seguimiento más largos para evaluar los resultados a largo plazo del procedimiento combinado.4
Otra opción de tratamiento quirúrgico que se está evaluando es la queratoplastia con implantación de lentículo estromal asistido con láser de femtosegundo.
La introducción de la extracción del lente de incisión pequeña para corregir el error refractivo condujo a la hipótesis de que los lentículos estromales podrían preservarse e implantarse para tratar otras formas de ametropía. El objetivo de una nueva técnica quirúrgica llamada queratoplastia con implantación de lentículo estromal (SLAK, por sus siglas en inglés) es mejorar el grosor del estroma e inducir un aplanamiento de la córnea central mediante la implantación de lentículos estromales en los ojos de pacientes con queratocono avanzado.4
La serie de casos de Mastropasqua y colegas incluyó 10 ojos de 10 pacientes con queratocono central estable en estadios 3 o 4. El procedimiento mediante el cual un láser de femtosegundo corta un colgajo estromal se modificó para producir en su lugar una bolsa intraestromal alrededor del centro marcado de la córnea. Luego, los investigadores implantaron lentículos de menisco negativos preparados previamente a partir de córneas de donantes. Los investigadores midieron la AVSC postoperatoria de lejos, la AVCC a distancia, la refracción manifiesta y la topografía.5
Seis meses después de la cirugía, la AVSC mejoró significativamente de 1.58 ± 0.36 a 1.22 ± 0.37 logMAR (P = .024), y AVCC mejoró de 1.07 ± 0.17 a 0.70 ± 0.23 logMAR (P = .007). Todos los ojos del estudio mostraron un aplanamiento generalizado a los 6 meses, con un cambio en los valores medios de queratometría anterior de 58. 69º ± 3. 59º antes de la cirugía a 53. 59º ± 3.50º. El grosor corneal central aumentó de una media de 406 ± 42 µm antes de la operación a 453 ± 39 µm a los 6 meses. No se observaron complicaciones perioperatorias inmediatas ni a largo plazo relacionadas con SLAK.
Seis meses después de la cirugía, encontraron una mejoría estadísticamente significativa en AVSC, AVCC y su equivalente esférico, con nueve de cada 10 ojos que muestran un aumento en el CDVA de 1 a 3 líneas de Snellen. Todos los ojos demostraron una mejoría en el análisis topográfico, incluida una reducción en la curvatura corneal anterior, un aumento en el grosor corneal central y una mejora en los valores de esfericidad corneal.6
Entre las limitaciones del estudio se encuentran el pequeño tamaño de la muestra y la inclusión de solo queratocono central y estable. La mayoría de los casos de queratocono son excéntricos. Se necesita más investigación para determinar si SLAK, con el perfil de la lente utilizada en este estudio, es seguro y eficaz en pacientes con queratocono excéntrico. Se ha propuesto que la combinación de CXL con este enfoque de adición de tejido puede mejorar aún más la agudeza visual y el análisis topográfico en el tratamiento del queratocono.4
Mastropasqua y sus colegas sugirieron que combinar SLAK con CXL también podría ser beneficioso en el queratocono progresivo; esto ampliaría las opciones de tratamiento para esta población de pacientes.6
Estudios recientes han demostrado que la combinación de CXL con un procedimiento secundario (PRK guiada por topografía, implante de segmento de anillo corneal intrastromal o implante de LIO fáquica) puede mejorar la AVSC y AVCC.4 Un informe anterior del estudio de Creta describió resultados alentadores en pacientes con degeneración marginal pelúcida que se sometieron a PTK transepitelial combinada, PRK y CXL. Los investigadores eligieron la PRK convencional en lugar de la topografía guiada porque la PTK transepitelial actúa como un tratamiento personalizado, dado el epitelio más delgado en el ápice en los ojos con queratocono. Una ablación con PTK de 50 µm elimina una pequeña cantidad de estroma en el ápice corneal, lo que da como resultado una superficie más regular (protocolo de Creta), que ha demostrado mejorar significativamente las lecturas de AVSC, AVCC y queratometría. El nuevo panorama presenta una gama más amplia de opciones de tratamiento para el queratonoco, mejores herramientas de diagnóstico y monitoreo, y una mejor comprensión de la patología subyacente de la enfermedad.
REFERENCIAS
1. Alió J., Vega-Estrada A., Peña P., Durán ML., Sanz-Díez P., Maldonado M., Gutierrez R. Guía de Actuación en el Queratocono. EUNSA, 2015
2. Barbara A, Rabinowitz YS. Textbook on keratoconus. New Insights. 2012. Chapter 1: Epidemiology of keratoconus (Malecaze François, Ancele E., Butterwoth J.).
3. Piñero DP, Alió JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease – a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Mar;38(2):154-67.
4. Mayer JR., Patel RH. Therapeutic Refractive Surgery in Keratoconus. CRST.Sep. 2018.
5. Grentzelos MA1, Kounis GA, Diakonis VF, Siganos CS, Tsilimbaris MK, Pallikaris IG, Kymionis GD. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and conventional photorefractive keratectomy followed simultaneously by corneal crosslinking for keratoconus: Cretan protocol plus. J Cataract Refract Surg. 2017 Oct;43(10):1257-1262.
6. Mastropasqua L, Nubile M, Salgari N, Mastropasqua R. Femtosecond Laser-Assisted Stromal Lenticule Addition Keratoplasty for the Treatment of Advanced Keratoconus: A Preliminary Study. J Refract Surg. 2018 Jan 1;34(1):36-44.
[/et_pb_text][/et_pb_column] [/et_pb_row] [/et_pb_section]