¿QUÉ ES LA ATROPINA?
La atropina es un fármaco antagonista muscarínico (anticolinérgico) extraído de la belladona y otras plantas de la familia de las solanáceas. Es un alcaloide, producto del metabolismo secundario de estas plantas y, tiene una amplia variedad de efectos como medicamento.
A nivel ocular, la Asociación Española de Pediatría define la atropina como un agente antimuscarínico que evita la respuesta del músculo del iris y del cuerpo ciliar a la estimulación colinérgica. Se utiliza como midriático y ciclopléjico, siendo el agente con mayor potencia y duración del efecto (7- 14 días). El inicio de acción es de una hora para producir midriasis y 2 horas para cicloplejia. La alteración de la acomodación puede persistir hasta 6 días, mientras que la midriasis puede durar hasta 10 días después de su administración.
Los usos clásicos de la atropina en oftalmología y, en algunos casos, en optometría, han sido:
• Durante el examen clínico para inducir cicloplejia
• Manejo de ambliopía
• Manejo de espasmos acomodativos
• Para el tratamiento de la uveítis anterior
• Para romper sinequias
• Para manejar el cuidado post trabeculectomías
• Uso intraoperatorio en el síndrome de iris flácido
• En el manejo y control de la miopía, siendo este uso quizás el más reciente.1
ATROPINA COMO INTERVENCIÓN EN EL MANEJO Y CONTROL DE LA MIOPÍA:
A continuación, se presentan los mecanismos propuestos hasta la fecha: Vía la ruta de la acomodación: ya NO es considerada, como el mecanismo asociado al uso de atropina en el control de la miopía.
Vía la ruta de los receptores muscarínicos en la retina del ojo humano: se requiere más información para confirmar su implicación en el mecanismo de acción de la atropina en el control de la miopía.
Vía la ruta de receptores muscarínicos en el coroides: la atropina en el ojo humano resulta en un rápido y transitorio engrosamiento del coroides e inhibe el crecimiento del ojo. Se ha sugerido que estas dos respuestas están vinculadas. Es un mecanismo muy aceptado…
Vía la ruta de los receptores muscarínicos en la esclera del ojo humano: se entiende que la esclera es otra área donde se puede dar la inhibición con la atropina. La síntesis de los glicosaminoglicanos en la matriz extracelular de la esclera esta inhibida por la atropina. Hacen falta más estudios.
Vía la ruta de otros receptores en el ojo humano. Se están estudiando otros receptores que no sean los muscarínicos.2
ESTUDIOS SOBRE EL USO DE ATROPINA EN CONTROL DE LA MIOPÍA
Cuando se habla de atropina como una intervención farmacológica para ralentizar la miopía, es importante tener en cuenta que este fármaco ha sido utilizado con este propósito durante más de dos décadas. Los estudios más conocidos que avalan científicamente su eficacia son el ATOM 1 y ATOM 2 (Atropine for the Treatment of Myopia) y, más recientemente, el estudio LAMP (Low-Concentration Atropine for Myopia Progression).
El estudio ATOM 1 confirmó que la atropina tópica al 1,0 % da como resultado una reducción clínicamente significativa de la progresión de la miopía en la infancia.1 Sin embargo, la aplicación de atropina al 1,0 % causa dilatación de la pupila y disminución de la acomodación, lo que implica que los niños que reciben este tratamiento bilateral requerirán del uso de anteojos con lentes tinturados para reducir el deslumbramiento, así como una corrección adicional de cerca para evitar la visión borrosa.3 También se sabe que el cese repentino de la atropina al 1% después de 2 años puede provocar un rebote miópico importante.4
En 2012, el estudio ATOM 2 evaluó diferentes concentraciones de atropina (al 0,5 %, 0,1 % y 0,01 %) con el objetivo de determinar la concentración optima más baja para el control de la progresión de la miopía. Los resultados del estudio mostraron una eficacia significativamente mayor de la atropina al 0,01 % durante el segundo año en comparación con el primer año, lo que resultó en una diferencia clínicamente pequeña en la eficacia contra la miopía entre el 0,01 %, el 0,1 % y el 0,5 % en un período de dos años, seguida de un período de lavado de un año (suspensión por un año). Esto demostró además que las gotas de atropina al 0,01 % tenían el mejor perfil clínico general, ya que causaron el menor fenómeno de rebote, tuvieron la mejor duración de eficacia clínica a largo plazo y los efectos secundarios más tolerables de todas las dosis investigadas.
Una tercera versión de esta prueba, ATOM 3, comenzó en 2017 y se espera que finalice en 2023.5
El estudio Lamp (Low-Concentration Atropine for Myopia Progression) tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de las gotas de atropina en bajas concentraciones al 0,05 %, 0,025 % y 0,01 % en comparación con un placebo durante un período de 1 año. Los resultados revelaron que las concentraciones de atropina del 0,05 %, 0,025 % y 0,01 % redujeron la progresión de la miopía de manera dependiente de la concentración. Todas las concentraciones fueron bien toleradas sin efectos adversos sobre la calidad de vida y la visión del paciente. De las tres concentraciones utilizadas, la atropina al 0,05 % fue la más eficaz para controlar la progresión del equivalente esférico y la longitud axial durante un período de 1 año y fue bien tolerada.
Esto se repitió en la fase 2 del estudio LAMP el cual se llevó a cabo por 2 años.6
A pesar de la abundante información proporcionada por estos estudios, en la actualidad no hay evidencia sólida o concluyente sobre la concentración ideal de atropina para el manejo de la miopía. Si embargo, una de las conclusiones del estudio LAMP es que la eficacia de la atropina al 0.05 % fue el doble en comparación con la observada con el 0.01%. Por lo tanto, la concentración de atropina al 0.05% se mantiene como la concentración optima entre las concentraciones estudiadas para ralentizar la progresión de la miopía.6
Otro punto que debe enfatizarse y analizarse es que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos ha aprobado el uso de la atropina al 1 % para otros propósitos distintos al control de la miopía. Actualmente, no hay aprobación específica para concentraciones inferiores al 1 % cuando se utiliza para retrasar la progresión de la miopía. Como resultado, el uso de atropina de baja concentración a menudo se usa “off label” en la mayoría de los países, incluyendo Latinoamérica y, las farmacias o laboratorios químicos quienes utilizan fórmulas magistrales de compuestos para suministrarla. Para preparar soluciones de atropina de baja concentración, las farmacias o laboratorios pueden usar atropina en polvo o solución oftálmica de atropina al 1 % como ingrediente activo y una variedad de líquidos diluyentes y conservantes, lo que significa que puede haber diferencias en la calidad, seguridad y eficacia del producto.
En Latinoamérica, el uso de la atropina en el manejo de la miopía se encuentra principalmente limitado a las practicas oftalmológicas, con excepción de Colombia donde los optómetras pueden manejarla, por tanto, la indicación de atropina en la actualidad es bastante limitada en la región.
Al final del día queda una pregunta, y esta la dejamos en el tintero. ¿Se utiliza la atropina en LATAM según la evidencia científica o según la disponibilidad del fármaco? Una pregunta interesante. Mientras, la meta inmediata debe ser continuar educando a los pacientes y padres sobre el manejo y control de la miopía, y asegurarse de que todas las intervenciones posibles lleguen a los pacientes que sean candidatos para ellas.
REFERENCIAS
1. Eze, U. A., Nathaniel, G. I., & Pepple, G. (2022). Ophthalmic Uses of Atropine: A Review. Journal of Advances in Medicine and Medical Research, 34(22), 197–205. https://doi.org/10.9734/ jammr/2022/v34i2231593
2. Tran, Huy., Ha, Thao. (Oct 1, 2020) Mechanism of Action of Atropine in Controlling Myopia Progression. Review of Myopia Management last accessed 07/02/23.
3. ChuaWH,BalakrishnanV,ChanYH,etal.Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology 2006;113(12): 2285–2291.
4. Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009;116(3):572–579.
5. The Use of Atropine 0.01% in the Prevention and Control of Myopia (ATOM3). Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03140358 (accessed on 21 March 2022). 6. Yam JC, Li FF, Zhang X, Tang SM, Yip BHK, Kam KW, Ko ST, Young AL, Tham CC, Chen LJ, Pang CP. Two-Year Clinical Trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Phase 2 Report. Ophthalmology. 2020 Jul;127(7):910-919. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.12.011. Epub 2019 Dec 21. PMID: 32019700