Samantha Dewundara, MD,
Constance Okeke, MD, MSCE
Adaptado de: glaucomaphysician.net /septiembre 2019
Tradicionalmente, el glaucoma se ha manejado con terapia tópica, luego se ha procedido a la trabeculoplastia con láser y finalmente se ha considerado la intervención quirúrgica para obtener la reducción deseada de la presión intraocular (PIO). Sin embargo, en los últimos años, el tratamiento médico del glaucoma ha experimentado cambios. El reciente desarrollo de medicamentos para el glaucoma, el uso de la trabeculoplastia láser selectiva (SLT, por sus siglas en inglés) como tratamiento de primera línea y el tratamiento complementario antes y después de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) han cambiado el panorama tradicional del manejo del glaucoma. También, ahora la intervención quirúrgica es una opción temprana, en gran parte debido a la reducción de las tasas de complicaciones.
Con respecto a la terapia tópica, durante casi dos décadas, la prescripción de análogos de prostaglandina (PGA) se ha considerado una terapia de primera línea, porque son efectivos para reducir la PIO con una dosis diaria y efectos secundarios relativamente mínimos. Dos categorías de medicamentos para el glaucoma, las prostaglandinas que donan óxido nítrico y los inhibidores de la Rho-kinasa, desafían esta práctica tradicional. Estas categorías no solo son efectivas para reducir la PIO con una dosis diaria con perfiles de efectos secundarios favorables, sino que también funcionan en un aspecto no dirigido del flujo de salida del acuoso, la malla trabecular (MT). Cabe señalar que el bimatoprost, utilizado durante mucho tiempo como un PGA tradicional, tiene efectos de salida de la MT y el etiquetado de la FDA menciona este mecanismo.
NUEVAS OPCIONES
La solución oftálmica de latanoprosteno bunod fue aprobada por la FDA en noviembre de 2017 para la reducción de la PIO en el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular, este medicamento tiene un doble mecanismo de acción que funciona tanto para aumentar el flujo de salida uveoescleral como para mejorar el flujo de salida por la MT en parte a través de un mediador de óxido nítrico. El óxido nítrico conduce a la inhibición de tres señales contráctiles clave dentro de la MT: actividad de la Rho-kinasa, reservas de calcio intracelular y afluencia de calcio. Esta inhibición de la señal conduce a la relajación de las células de la MT y al aumento de la permeabilidad.
En los ensayos de fase 3 APOLLO y LUNAR, que compararon el latanoprosteno bunod con el timolol, el latanoprosteno bunod demostró una reducción media de la PIO de 7.5 mmHg a 9.1 mmHg. Además, se encontró que el latanoprosteno bunod en un ensayo de fase 2 era estadísticamente superior al latanoprost solo con respecto a la reducción de la PIO con un perfil favorable de efectos secundarios.
Los inhibidores de la Rho-kinasa, la solución oftálmica de netarsudil al 0.02% + solución oftálmica de latanoprost al 0.005%, son otra categoría de medicamentos novedosos para el glaucoma. Netarsudil fue aprobado por la FDA en diciembre de 2017, y netarsudil + latanoprost fue aprobado por la FDA en marzo de 2019, para la reducción de la PIO elevada en el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular. Netarsudil, una vez al día, reduce la PIO a través de tres mecanismos: aumento del flujo de salida a través de la MT, disminución de la producción de humor acuoso, y disminución de la presión venosa epiescleral. Los ensayos ROCKET-1 y ROCKET-2 mostraron no ser inferiores al timolol, siendo la reacción adversa más común la hiperemia conjuntival. Los datos agrupados de los ensayos Mercury 1 y 2 mostraron una reducción media de la PIO de hasta 6,1 mmHg desde el valor inicial para netarsudil. Rocklatan contiene el latanoprost PGA y el netarsudil, por lo que incluye 4 mecanismos de acción; los mencionados anteriormente para netarsudil más el beneficio de latanoprost produciendo flujo de salida a través de la vía uveoescleral. Más del 60% de los que tomaron netarsudil + latanoprost lograron una reducción de la PIO del 30% o más, casi el doble que la obtenida solo con latanoprost. Los que tomaron netarsudil + latanoprost tuvieron 2 a 3 veces más probabilidades de alcanzar una PIO menor o igual a 14 mmHg a 15 mmHg que los pacientes con solo latanoprost a los 3 meses.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Latanoprosteno bunod y netarsudil + latanoprost son dos de los medicamentos más efectivos disponibles, con una dosis diaria y efectos secundarios sistémicos mínimos. Estos medicamentos pueden verse como la primera línea para las PIO altamente elevadas, así como para las PIO que ya están dentro del rango normal a bajo. Pueden ser ideales para pacientes que tienen dificultades para usar medicamentos con dosis múltiples para simplificar el régimen y para aquellos con enfermedad cardiovascular que no pueden tolerar los efectos secundarios sistémicos de otras clases como los betabloqueantes o los agonistas alfa. Netarsudil, por el contrario, sería ideal para aquellos que están preocupados por el cambio de color periorbitopatío o del iris que se puede ver con PGA, así como pacientes con uveítis, con edema macular o para quienes los PGA no son efectivos. Netarsudil, que tiene reducciones de PIO más cercanas al rango de timolol, sería un excelente agente complementario, antes de introducir medicamentos con regímenes de dosificación más frecuentes. Que estos medicamentos funcionen al nivel de mejorar la salida por la MT es bastante novedoso. Quizás al mantener la función y la contractilidad de la MT, se puede reducir la atrofia de este complejo sistema, manteniendo así su funcionalidad a largo plazo.
Otra razón más por la que el tratamiento médico del glaucoma está cambiando es la reciente introducción de compuestos farmacológicos, que ofrecen medicamentos combinados de relación fija de hasta cuatro moléculas. Aunque hay menos datos disponibles para los medicamentos compuestos que para los medicamentos de marca disponibles actualmente, estos tienen beneficios potenciales, que incluyen una mayor tolerabilidad, dada la disminución en la cantidad del conservante cloruro de benzalconio utilizado y las opciones para formulaciones sin conservantes; adherencia mejorada, dado que se administran menos medicamentos y la posibilidad de un menor costo, si se consideran los pagos adicionales para múltiples medicamentos. Las formulaciones compuestas brindan más opciones para los pacientes al tiempo que mejoran la adherencia, la tolerabilidad y la asequibilidad.
NUEVA TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
Se han producido cambios de paradigma para determinar cuándo introducir la terapia SLT, que afecta indirectamente el tratamiento médico. En lugar de esperar a introducir esta modalidad como una segunda, tercera o incluso cuarta forma de tratamiento, muchos oftalmólogos están introduciendo la SLT como un agente de primera línea, con los siguientes beneficios: evitar los efectos secundarios de los medicamentos tópicos, obviar la cuestión de la adherencia del paciente, ayudar a simplificar el régimen tópico, mejorar la eficacia cuando se usa en primera línea y documentar los efectos en el ojo contralateral. De hecho, la eficacia de SLT puede ayudar a los cirujanos de glaucoma a determinar el potencial de éxito con futuros procedimientos MIGS al ayudar a identificar la ubicación del bloqueo dentro del sistema de salida. Si el SLT es efectivo, es probable que haya un bloqueo dentro de la MT. Si la TSL no es efectiva, la obstrucción puede estar fuera de la MT, en el canal de Schlemm o más distal. Esta información es invaluable al determinar qué procedimiento MIGS realizar. Además, la SLT se puede hacer después de procedimientos MIGS para mejorar el flujo de salida a través de la MT.
Con los beneficios terapéuticos y diagnósticos de los nuevos medicamentos para el glaucoma y la introducción de la SLT como tratamiento de primera línea, el tratamiento médico del glaucoma ha cambiado. Este cambio de paradigma resalta la importancia del flujo de salida de la MT en el manejo efectivo y a largo plazo del glaucoma.