Foto tomada de: http://www.alfredoadan.es
Edema macular diabético
Según el Estudio Global de la Carga de la Enfermedad, Lesiones y Factores de Riesgo, las cataratas continúan siendo la principal causa de ceguera. La Organización Mundial de la Salud estima que el número de casos de ceguera por cataratas aumentará a 40 millones en 2025 como resultado del envejecimiento de la población y mayor esperanza de vida.1
La tasa de cirugía de catarata se define como el número de cirugías de catarata realizadas por millón de habitantes en 1 año y es un indicador indirecto del acceso a los servicios de cataratas en un país. Existe evidencia sólida para demostrar que la tasa de aceptación de la cirugía de cataratas ha tenido una tendencia ascendente en la última década tanto en países desarrollados como en desarrollo.
Según el boletín trimestral de IAPB de abril de 2015, diez países habían demostrado un aumento superior al 100 % en sus tasas de cirugía de catarata, siendo Argentina la más impresionante con un aumento de 263.5 %. Solamente dos países han experimentado una disminución en sus tasas de cirugía de catarata: Guatemala y Honduras, con una reducción de 7.2 % y 11.7 % respectivamente.2
De otro lado, la diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes, que afecta a millones en todo el mundo. Según el informe Global Burden of Disease, la prevalencia de diabetes aumentó de aproximadamente 333 millones en 2005 a aproximadamente 435 millones en 2015, un incremento de 30,6 %. La prevalencia de diabetes en América Latina varía notoriamente entre países, siendo Perú el que registra la cifra más baja (4,3 %) y Puerto Rico la más alta (15,4%).3 En el caso de Argentina, Chile, Colombia y México, los porcentajes son del 6,0%, el 10,3%, el 7,2% y el 11,7%, respectivamente. En todo el mundo, Brasil y México se ubican en el cuarto y el sexto lugar con mayor número de personas entre los 20 y 79 años de edad con diabetes.3
Los datos de tres estudios basados en la población (Beaver Dam Eye, el Blue Mountains Eye y el Visual Impairment Project), han demostrado una mayor asociación entre la diabetes y la catarata. Esta incidencia es más alta en pacientes con DM tipo 2 de inicio tardío. En general, se estima que hasta el 20% de las operaciones de catarata se realizan en pacientes diabéticos.
RETOS1
La cirugía de catarata en pacientes con diabetes presenta un conjunto único de problemas para el cirujano. Las alteraciones del segmento anterior incluyen cambios en la córnea (aumento de la fragilidad epitelial, sensibilidad corneal reducida, funciones de barrera epitelial y endotelial alteradas y deterioro de la curación de la herida corneal). La neuropatía diabética y los cambios en el epitelio pigmentario del iris debido a la acumulación de glucógeno pueden conducir a miosis y poca dilatación intraoperatoria de la pupila durante la cirugía de cataratas.
La prevención del edema macular en pacientes diabéticos que se someten a la extracción de catarata ha sido el talón de Aquiles para los cirujanos.
En el pasado, las cirugías de cataratas intracapsulares y extracapsulares mostraban aumento de la incidencia de edema macular o agravaban la retinopatía diabética. Sin embargo, el procedimiento moderno de facoemulsificación de pequeña incisión parece proporcionar buenos y más seguros resultados en ojos diabéticos probablemente debido a los tiempos quirúrgicos más cortos, menor inflamación y disminución del daño a la barrera hematoacuosa.
El edema macular después de la cirugía de cataratas (edema macular cistoide o síndrome de Irvine-Gass) ocurre como resultado de la ruptura de la barrera hematorretiniana y el aumento de la permeabilidad capilar perifoveal, lo que genera una acumulación de líquido en las capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina. Una de las dificultades para evaluar y controlar el edema macular después de la cirugía de cataratas en pacientes diabéticos surge del hecho de que pueden existir 2 formas clínicas de edema macular, ya sea solo (posquirúrgico) o en combinación (edema macular posquirúrgico y diabético). Aunque el examen clínico y la angiografía con fluoresceína se han usado en el pasado para diagnosticar el edema macular, la tomografía de coherencia óptica (OCT) (dominio temporal y dominio espectral) se ha convertido en la herramienta estándar de oro para evaluar la mácula.
El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido número 3517 demostró claramente que en pacientes con DM tipo 2, el riesgo de complicaciones diabéticas está fuertemente asociado con la hiperglucemia previa. Los pacientes con una media de hemoglobina A1c (HbA1c) de 7,0 % mostraron una reducción sustancial en el riesgo de complicaciones microvasculares. Además, cada reducción de 1,0% en HbA1c se asocia con una disminución del 37 % en el riesgo de complicaciones microvasculares. En este número, Ylinen et al. en un estudio prospectivo de población finlandesa, evaluaron el grosor macular antes y después de la cirugía con OCT de dominio espectral en 93 pacientes diabéticos a los que se les realizó cirugía de catarata sin incidentes.
También recogieron datos sobre la HbA1c de los pacientes y, mediante análisis univariados y multivariados, encontraron que los niveles séricos más altos de HbA1c se correlacionaban bien con un mayor grosor de la retina central medido por OCT postoperatoria. En los últimos años, se han intentado varios tratamientos para abordar el problema del edema macular después de la cirugía de catarata en pacientes diabéticos y no diabéticos. Sin embargo, hasta hace poco no existía un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado que evaluara todas las estrategias de tratamiento.
Un estudio que reclutó 1135 pacientes presentado en la reunión anual ESCRS 2017 en Lisboa, Portugal, dirigido por Rudy Nuijts, mostró que los pacientes diabéticos que reciben corticoesteroides tópicos y antiinflamatorios no esteroideos tópicos combinados con una inyección subconjuntival de 40 mg de triamcinolona tienen menor probabilidad de desarrollar engrosamiento macular después de la cirugía de cataratas. La última década ha proporcionado no solo tecnologías avanzadas de imágenes como OCT sino también datos clínicos sólidos tanto en la literatura oftálmica como no oftálmica que ayudan a guiar mejor las estrategias de tratamiento para pacientes diabéticos.
REFERENCIAS
1. Srinivasan S. Cataract Surgery In Patients With Diabetes. J Cataract Refract Surg 2017 Nov 43(11):1369-1370.
2. IAPB VISION 2020.Abril 2015. (Consultado 18/06/2018.) Disponible en https://vision2020la.wordpress.com/2014/07/14/situacion-de-la-cirugia-de-catarata-en-america-latina
3. International Diabetes Federation. Atlas de la diabetes de la FID. 6 ª ed. [edición electrónica]. 2013; 159. (Consultado 18/06/2018.) Disponible en: http://www.idf.org/sites/default/files/www_25610_Diabetes_Atlas_6th_Ed_SP_int_ok_0914.pdf
Sathish Srinivasan, FRCSEd, FRCOphth, FACS Adaptado de: J Cataract Refract Surg Nov 2017.