El láser de femtosegundo (FS) opera en el rango de infrarrojos (longitud de onda: 1,053 nm) y utiliza impulsos ultrarrápidos con una duración de 100 fs (10-15 segundos). Al igual que el láser Nd-YAG, el láser FS es sólido y capaz de causar alteración en el tejido estromal a través del principio de fotoionización, que da como resultado la rápida formación de una nube de electrones libres y moléculas ionizadas. Pequeños volúmenes de tejido se vaporizan, con la formación de burbujas de cavitación compuestas de dióxido de carbono y agua. Este gas se disipa en el tejido, formando un plano de escisión.
La primera cirugía corneal con láser FS se desarrolló en EE.UU. a principios de la década de 1990. En 2001, el primer láser FS IntraLase fue aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) en EE.UU. para la creación de lamelas corneales en pacientes en los que se realizó queratomileusis in situ asistida por láser (Lasik). Las mejoras en la tecnología ocurrieron rápidamente, con el aumento en la frecuencia de pulso y la reducción en la cantidad de energía liberada de modo que solamente el tejido deseado fuese afectado, mientras que las áreas adyacentes permanecieron intactas, asegurando así menos efectos dañinos, una de las ventajas de este procedimiento.
FEMTOSEGUNDO EN LASIK
La cirugía Lasik usada en la corrección de errores refractivos, implica la creación de una lamela anterior (flap), seguida de la fotoablación del estroma utilizando un láser excímer. La creación de esta lamela puede ser realizada con el microquerátomo mecánico o con el microqueratomo láser FS.
Las ventajas de la creación del flap con láser FS incluyen: menor incidencia de complicaciones, selección más amplia para el cirujano del diámetro, grosor, ángulo de corte lateral y longitud del flap, posición de la bisagra, disminución del riesgo de infección, menor inducción de ojo seco, menos efecto en la sensibilidad de la córnea y aumenta la capacidad de cortar flaps más delgados.
Los flaps de Lasik creados por láser FS presentan una desviación significativamente menor del espesor objetivo y son más previsibles que los creados por el microqueratomo, haciendo la cirugía Lasik más segura y precisa. Los flaps más delgados hacen posible la cirugía corneal en pacientes con espesor reducido de la córnea o con ametropía más severa y se asocian con menos cambios en la biomecánica corneal, reduciendo así el porcentaje de tejido alterado (PTA) y el riesgo de ectasia postoperatoria. Chen et al., realizaron un metaanálisis para comparar el láser FS con microqueratomos mecánicos para Lasik para corrección de la miopía y encontraron resultados similares en cuanto a seguridad y eficacia, aunque el láser (Femto-Laser) FL podría ofrecer ventajas potenciales en la predictibilidad.
IMPLANTACIÓN DE ANILLOS INTRAESTROMALES
Se ha propuesto como un procedimiento quirúrgico aditivo para retrasar la progresión del queratocono, o para prevenir, la necesidad de injerto corneal. Su objetivo es regularizar la superficie frontal de la córnea manteniendo el estado biomecánico existente del estroma subyacente.
El túnel corneal manual para la implantación de un anillo intrastromal ofrece buenos resultados, pero puede dar lugar a complicaciones como defectos epiteliales, perforación y superficialización y extrusión del segmento. Comparando las dos técnicas, Kubaloglu et al., encontraron resultados visuales y refractivos similares, pero significativamente menos complicaciones con el láser FS. Rabinowitz et al., y Carrasquillo et al., compararon el láser FS y la tunelización mecánica en el tratamiento de los ojos ectasicos, pero no observaron diferencias en el aspecto visual y resultados refractivos.
A pesar de la menor incidencia global de complicaciones reportadas para el láser FS, Pinero y Alio informaron casos de migración de anillos y extrusión en túneles hechos con láser FS, mostrando que esta técnica también presenta inconvenientes.
El túnel creado por el láser FS también se puede utilizar para procedimientos combinados con crosslinking. Los estudios revelaron que la inyección de riboflavina intracorneal para el crosslinking combinada con la implantación de anillos es segura y podría proporcionar más penetración sin eliminación epitelial.
Teóricamente, en comparación con la creación de túneles mecánicos, que se basa en la habilidad del cirujano, el procedimiento asistido por láser FS debe generar una disección estromal más precisa con menor variabilidad de profundidad, lo que conduce a mejores resultados visuales y refractivos. Esto podría conducir a un resultado refractivo más previsible. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar esta teoría.
TRATAMIENTO DE LA PRESBICIA
El láser FS puede utilizarse para crear bolsillos intrastromales y proporciona varios tratamientos; por ejemplo, el MyoRing, un implante anular completo continuo que se coloca en una cavidad corneal para el tratamiento de miopía y queratocono. Los bolsillos se usan para implantes denominados (inlays) corneales en la presbicia.
Los inlays se pueden insertar usando un microquerátomo o un láser FS, sin embargo, este último proporciona una mayor previsibilidad.
El tratamiento con la técnica INTRACOR que es realizada con el láser FS es otra opción para corregir la presbicia cambiando selectivamente las características topográficas y refractivas de la porción central de la córnea. En esta técnica se realiza una córnea multifocal a través de incisiones estromales circulares hechas alrededor de la pupila. El patrón de corte induce un cambio de curvatura corneal con un plegado central con reducción de aberraciones esféricas después de la cirugía. Technolas (Technolas Perfect Vision Gmbh) es el modelo utilizado para INTRACOR.
Una ventaja del uso de un inlay reside en el hecho de que, a diferencia de INTRACOR o PrebyLasik, puede ser eliminado si el paciente no puede adaptarse. Esta función láser parece ser bastante prometedora.
QUERATOPLASTIA
El láser FS se utiliza hoy en la queratoplastia penetrante y lamelar (QL). Proporciona incisiones precisas en diferentes planos con un daño mínimo a los tejidos adyacentes. El uso de un láser FS optimiza la técnica QL al aumentar la precisión de las disecciones lamelares y cortes laterales. Tiene menos riesgo de microperforaciones mientras que es posible visualizar la córnea durante la disección lamelar. En teoría, la suave interfaz debería mejorar los resultados visuales.
La queratoplastia penetrante realizada con un láser FS es capaz de crear incisiones circulares o multiplanares para las trefinaciones corneales en la queratoplastia penetrante, lo que potencialmente aumenta el área superficial de la interfaz injerto-huésped, mejora la aposición de la herida, el ajuste y la estabilidad. Según Farid et al., mejora los errores de refracción residuales y conduce a una recuperación visual más rápida en comparación con la técnica convencional.
La QL anterior profunda, que implica la extirpación de la córnea enferma anterior mientras se deja el tejido más profundo intacto, se está convirtiendo en la cirugía corneal más utilizada. Su superioridad sobre la queratoplastia penetrante reside en el hecho de que el injerto donante se trasplanta sin su principal carga antigénica, el endotelio corneal. Alio et al., en un estudio, compararon los resultados de la QL anterior profunda utilizando el láser FS y la técnica manual convencional.
Las técnicas asistida y manual de FS muestran resultados visuales y refractivos comparables al año después de la cirugía. El láser FS representa, en este momento, una excelente opción para lograr varios objetivos: buena aposición de heridas, incisión biomecánica estable, tensión mínima de sutura, recuperación rápida de la herida y visión, y un procedimiento quirúrgico menos invasivo que ofrece al paciente los mejores resultados en términos de resultados refractivos.
TÉCNICA SMILE
La tecnología SMILE (Small incision lenticule extraction) que corrige errores de refracción, se encuentra disponible para el corte lenticular intrastromal y posterior extracción del lenticulo. SMILE se realiza con FS Visumax (VisuMax, Carl Zeiss Meditec AG) y parece afectar menos la biomecánica de la córnea debido a la ausencia de un corte extenso y la fotoablación estromal. Una incisión más pequeña también significa menor daño nervioso, con una menor incidencia de síntomas de ojo seco después de la cirugía refractiva. Según Dong et al., la muerte de las células corneales y las reacciones inflamatorias son menos graves con SMILE que con Lasik.
Dado que SMILE sólo puede corregir la miopía y el astigmatismo de bajo grado y sólo se realiza con un modelo de láser FS, esta técnica todavía no es ampliamente utilizada por los cirujanos refractivos. Además, los estudios sobre este método han tenido cortos períodos de seguimiento debido al reciente advenimiento de SMILE.
CIRUGÍA DE CATARATA ASISTIDA POR LÁSER DE FS
El más usado para eliminar las cataratas en el mundo desarrollado es la facoemulsificación. Sin embargo, la llegada del láser FS ha cambiado la cirugía de cataratas. Porque, la cirugía de catarata asistida por láser (FLACS por sus siglas en inglés) incluye la creación de incisiones corneales manuales, capsulotomía anterior, seguida de facoemulsificación.
Hay cinco plataformas para la cirugía de catarata láser FS. Difieren en la captura de imagen, versatilidad, acoplamiento, patrones de fragmentación del lente y la velocidad de acción, pero son tecnológicamente similares. Las cinco plataformas son: LenSX (Alcon LenSX, Inc.), LensAR (LENSAR, Inc.), Catalys Precision Laser System (OptiMedica Corporation), VICTUS (Bausch & Lomb Incorporated), y el FEMTO LDV Z (Ziemer Ophthalmic Systems).
Una ventaja intraoperatoria del FLACS es la reducción de energía durante la facoemulsificación, tal como describe Abell et al, lo que puede conducir a una reducción de la pérdida de células del endotelio corneal (común en facoemulsificación estándar). Knorz informó una disminución de 25 % en la pérdida de células endoteliales en láser casos comparados con casos manuales al mes del postoperatorio.
Algunos autores han sugerido que los beneficios de FLACS sobre la cirugía de catarata convencional incluyen la reproducibilidad de la capsulotomía anterior y la precisión de la incisión corneal. Friedman et al., informaron una diferencia significativa entre el FS y la capsulorrexis manual con respecto al tamaño y forma de la cápsula extraída, con una desviación media del centraje de 77 ± 47 micrómetros en el grupo de láser. Nagy et al., observaron que las capsulotomías láser FS tenían una forma más regular y mejoraron el centraje y la superposición de lentes intraoculares/cápsulas que las capsulorrexis manuales.
Una expansión de las indicaciones de intercambio de lentes refractivos e incisiones limbales-relajantes, llevando la revolución no sólo a la cirugía de cataratas sino también al área de cirugía refractiva. También algunas complicaciones han sido reportadas en FLACS, tales como interrupciones de succión y síndrome de bloqueo capsular. El fallo en la técnica de acoplamiento también puede conducir a la inclinación de la cápsula y el cristalino, la capsulotomía incompleta, los marcadores capsulares y la formación de lágrimas de la cápsula anterior secundaria.
El láser del FS utiliza menos energía, causando menos daño a la córnea que la cirugía convencional. Las incisiones en la córnea parecen ser más estables y la capsulorrexis es más precisa que la técnica manual, lo que favorece una mayor calidad óptica y un centrado del lente intraocular premium más preciso. Además, las bajas tasas de complicaciones se describen en la tecnología FS cuando se compara con la facoemulsificación manual.
Sin embargo, la tecnología FS no eliminará la necesidad de facoemulsificación moderna, ya que es necesaria para emulsionar núcleos duros, y también existe el tema del costo más alto que la cirugía convencional.
TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
Un estudio experimental ha demostrado que el láser FS se puede utilizar para realizar la esclerotomía para el tratamiento del glaucoma. Este puede hacer incisiones extremadamente precisas con una superficie interna más lisa, con menos picos de densidad de potencia. Otro artículo describe métodos para diseñar y fabricar una válvula micro-mecánica para un nuevo implante para glaucoma.
El implante está diseñado para drenar el humor acuoso desde la cámara anterior del ojo hacia el espacio supracoroidal en caso de presión intraocular elevada. En contraste con cualquier dispositivo de drenaje de glaucoma existente, el mecanismo de válvula se localiza en la cámara anterior y está rodeado de humor acuoso, inmune a la falla inducida por fibrosis.
Se necesitan más estudios para que el láser se vuelva importante en la terapia del glaucoma, pero esto parece ser una realidad en un futuro próximo.
CONCLUSIÓN
El láser FS ofrece una variedad de nuevas posibilidades de tratamiento en muchos campos de la cirugía oftalmológica de segmento anterior. Con respecto al resultado quirúrgico y la seguridad, el láser FS parece tener ventajas sobre la mayoría de los dispositivos mecánicos.
El papel del láser FS en la cirugía de la córnea ya está bien establecido, sin embargo, su uso en cataratas duras es cuestionable y requiere más evaluación.
Actualmente, el factor más importante que limita la diseminación del láser FS es su alto costo.Como con cualquier otra tecnología, la competencia probablemente reducirá el costo del equipo en el futuro.
Los láseres FS son muy prometedores y sus aplicaciones continúan evolucionando y expandiéndose en oftalmología.
Thais Pinheiro Callou, Renato Garcia, Adriana Mukai, Natalia T Giacomin, Rodrigo Guimarães de Souza, y Samir J Bechara
Adaptado de: Clin Ophthalmol. 2016; 10: 697–703.