Adaptado de: Glaucoma Today, enero-febrero 2019
Jonathan Hernandez, MD, Jason Bacharach, MD,
Melgarejo JD, Lee JH, Petitto M, et al
PROGRESIÓN DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO EN PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS
Se realizó un estudio de cohorte, donde los investigadores Hou y sus colegas compararon las tasas de pérdida de campo visual (CV) y adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) con o sin diabetes mellitus (DM) tipo 2. El estudio comparó 55 ojos con GPAA y DM con 142 ojos de la misma edad con GPAA solo. Los participantes con DM tipo 2 se definieron por el autoinforme del historial de DM y el uso de medicamentos antidiabéticos, que en la mayoría de los casos fue metformina.
Los investigadores compararon las tasas de pérdida de campo visual y RNFL entre grupos que utilizan modelos de efectos mixtos univariados y multivariables. La mediana de seguimiento fue de 5,7 años. La tasa media de pérdida global de RNFL en el grupo con GPAA y DM fue dos veces más lenta en general que en el grupo con GPAA solo (-0.40 µm/año frente a -0.83 µm/año, respectivamente; P = .01). Aunque se observaron tasas más bajas de desviación media del CV y pérdida de desviación estándar del patrón en el grupo con GPAA y DM, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Los investigadores concluyeron que los pacientes con GPAA y los que tenían DM tipo 2 tratados que no tenían retinopatía diabética detectable tenían tasas de adelgazamiento de la RNFL significativamente más lentas que los que no fueron diagnosticados con DM.
Los participantes en el grupo GPAA-DM pueden considerarse como una población con DM tipo 2 bien controlada. El estudio excluyó a individuos con algún signo de retinopatía diabética o edema macular diabético para no confundir los resultados con respecto al grosor de la RNFL o los cambios del CV. Además, el estudio excluyó los ojos que se sometieron a un tratamiento con láser en la retina porque tendrían daño retiniano iatrogénico y anormalidades del CV iatrogénicas. Debido a que los pacientes tuvieron que autoinformar conscientemente el tiempo de diagnóstico y los medicamentos que estaban tomando, el estudio incluyó solo a pacientes que tenían una educación superior sobre su diabetes.
Mecanismos potenciales por los cuales la DM bien controlada podría proteger a los pacientes contra la progresión glaucomatosa:
Los investigadores postularon que la sobreexpresión de VEGF en la retina diabética podría proteger a los pacientes contra el daño glaucomatoso como parte de la estrategia del cuerpo para rescatar y proteger las neuronas de la retina.
Otra posibilidad es que los medicamentos antidiabéticos, en particular la metformina, que tomaron el 84,4% de los pacientes diabéticos, podrían haberlos protegido contra la disfunción mitocondrial y la pérdida de células ganglionares de la retina.
NEUROPATÍA ÓPTICA GLAUCOMATOSA ASOCIADA A LA PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA
Una investigación realizada por Melgarejo y sus colegas evaluaba si los parámetros de la presión arterial nocturna (PA) (niveles bajos o estado extremo dippers) se asociaron con un mayor riesgo de daño glaucomatoso en una población. Este estudio observacional, transversal, incluyó a 93 participantes. Los investigadores realizaron sus evaluaciones con imágenes de OCT, pruebas de CV, mediciones de la PA durante las 24 horas, mediciones de la PA en el consultorio y tonometría de aplanación. Los participantes tenían PIO de menos de 22 mmHg.
De los 185 ojos evaluados, se encontró que 49 (26.5%) tenían o eran sospechosos de glaucoma. Los investigadores utilizaron análisis de regresión logística para examinar las relaciones entre el daño glaucomatoso y los parámetros de PA. Los resultados de los modelos multivariados indicaron que el daño glaucomatoso no estaba relacionado con los niveles medios de presión sistólica o diastólica medidos durante 24 horas, durante el día o durante la noche, sino más bien con disminuciones extremas en la presión arterial sistólica y diastólica durante la noche (proporción de probabilidades, 19,78 y 5,55, respectivamente). Las caídas extremas en la PA se definieron como un cambio nocturno superior al 20% en comparación con la PA durante el día.
Melgarejo y sus colegas concluyeron que la relación entre la PA nocturna y la neuropatía óptica glaucomatosa estaba determinada por los efectos de extremo dipping en lugar de los bajos niveles de PA en la población estudiada.
Para obtener mediciones de la PA durante las 24 horas, los investigadores utilizaron un dispositivo (oscilométrico validado 90202 o 90207, Monitores Spacelabs) que se programó para obtener lecturas cada 15 minutos durante las horas del día (06: 00–22: 59) y cada 30 minutos durante la noche Horas (23: 00–05: 59). Una enfermera capacitada obtuvo la PA sistólica y la PA diastólica en el consultorio después de que los participantes descansaron en una posición sentada durante 5 a 10 minutos, y se utilizó el promedio de cinco mediciones de PA consecutivas.
¿En qué se diferencia la PA entre los ojos sanos y los que tenían o eran sospechosos de glaucoma? Según las mediciones ambulatorias de la PA de 24 horas, el 18,4% de los ojos glaucomatosos frente al 3,0% de los ojos sanos tenían un estado de extremo deepper basado en la PA sistólica. Los pacientes con niveles bajos de PA durante la noche no mostraron un riesgo elevado a menos que hubiera un efecto extremo de deepper. Los niveles extremos experimentaron una disminución de más del 20% en los niveles nocturnos de PA en comparación con los niveles diurnos de PA.
¿Por qué el estado extremo de deeper contribuye a la neuropatía óptica glaucomatosa?
Melgarejo y sus colegas postularon que la autorregulación puede verse comprometida en individuos con glaucoma y que una reducción extrema de la presión de perfusión en la cabeza del nervio óptico puede conducir a isquemia y, en última instancia, a neuropatía óptica glaucomatosa.
Es interesante notar que aproximadamente entre el 15% y el 25% de las personas mayores de cuarenta años tienen un patrón de inclinación extrema.