La cirugía refractiva para la hipermetropía ha enfrentado retos únicos en comparación con la corrección de la miopía o el astigmatismo. Estos desafíos incluyen un diámetro corneal más pequeño, una longitud axial reducida, tendencia a presentar una cámara anterior estrecha, la influencia de la respuesta acomodativa y su relación con la edad y el grado de hipermetropía. En este contexto, la cirugía refractiva para la hipermetropía se clasifica generalmente en dos categorías: las técnicas de fotoablación como PRK y el LASIK y la implantación de lentes intraoculares fáquicos. (1,2)
En resumen, es crucial realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva para determinar el método de corrección más adecuado para el paciente hipermétrope. Esto incluye una medición precisa del estado refractivo mediante evaluaciones objetivas, subjetivas y ciclopléjicas. Esta última es especialmente relevante en pacientes hipermétropes, ya que revela el grado de hipermetropía latente que se está compensando mediante la acomodación. Además, se requiere una evaluación ortóptica integral para analizar los riesgos potenciales, como la descompensación de desviaciones previas y las alteraciones en la visión binocular después del procedimiento. La evaluación de la correspondencia sensorial es fundamental, ya que una correspondencia sensorial anómala puede desaconsejar la cirugía debido al riesgo de diplopia residual permanente. Es importante informar todos los riesgos al paciente, aunque una evaluación ortóptica previa puede reducirlos significativamente. (1)
Siguiendo con la evaluación prequirúrgica, es esencial otorgar la debida importancia a la biomicroscopía. Durante este examen, se debe realizar una evaluación minuciosa de la superficie ocular y el sistema lagrimal, considerando la dinámica de los párpados, con el objetivo de evaluar la unidad funcional lagrimal de manera integral. Además, no se debe descuidar la evaluación de la integridad y transparencia de la córnea y el cristalino. Dada la asociación significativa entre hipermetropía, glaucoma y raza, es fundamental examinar detenidamente el iris y su pigmento, verificando que no exista dispersión de este. También es relevante medir el diámetro pupilar y evaluar la profundidad de la cámara anterior, y en este contexto, la técnica de Van Herick resulta imprescindible. (1)
Se continúa con la evaluación de riesgos de glaucoma, se recomienda realizar la gonioscopía para determinar con exactitud las características y apertura del ángulo camerular. Esto es particularmente relevante si el plan quirúrgico considera la posibilidad de implante de lente fáquico. Además, la medición de la presión intraocular será fundamental para descartar o confirmar riesgo de glaucoma, lo que podría contraindicar la cirugía. En este sentido, todos estos aspectos se relacionarán con la valoración de fondo de ojo, preferiblemente realizada con dilatación pupilar, permitiendo una observación detallada de las características del nervio óptico y otros signos asociados con glaucoma. (1)
En relación con los exámenes complementarios en la evaluación prequirúrgica de la hipermetropía, es esencial comenzar con una tomografía corneal. Esta prueba proporcionará información crucial para determinar el tipo de cirugía más adecuado y prever el pronóstico visual postoperatorio. En el caso de la cirugía fotoablativa, se deben considerar factores como elevaciones anteriores y posteriores, los valores paquimétricos en especial en la periferia corneal, la asfericidad corneal y la profundidad de la cámara anterior, entre otros. Estos datos se relacionarán para identificar a los candidatos apropiados para la corrección de la hipermetropía. Es fundamental prestar atención a las medidas queratométricas, ya que es importante como factor predictivo, porque se debe evitar que la queratometría postoperatoria supere las 48 D a 50 D, para prevenir aberraciones de alto orden que pueden comprometer la calidad de visión y generar síntomas como halos y deslumbramiento. Además, no se debe pasar por alto el protocolo de análisis de la ectasia corneal, ya que se han identificado casos de ectasias corneales en pacientes hipermétropes. En el caso de pacientes preseleccionados para el implante de lente fáquico, además de la evaluación tomográfica integral, la medida blanco a blanco es muy útil, porque ayuda a determinar si el lente se ubicará en cámara anterior o posterior. (1)
Otro examen complementario de utilidad en la evaluación prequirúrgica de los pacientes hipermétropes es el recuento endotelial. Cuando se considera el implante del lente fáquico, es importante anticipar posibles descompensaciones corneales como resultado del procedimiento, especialmente en pacientes de edad avanzada, por lo que este examen adquiere mayor relevancia. En este contexto, la cantidad y densidad de células endoteliales desempeñan un papel fundamental en la selección del paciente adecuado. A mayor profundidad en el análisis se puede contemplar la realización de un OCT, para un examen más detallado del segmento anterior. Si es posible, un estudio aberrométrico previo permitirá evaluar las aberraciones ópticas específicas del paciente según el tipo de hipermetropía, lo que ayudará a decidir si es necesaria una cirugía refractiva asistida por aberrometría. (1)
Esta evaluación prequirúrgica sugerida proporciona a los profesionales de la salud ocular un análisis profundo de los pacientes hipermétropes que serán sometidos a cirugía, lo que permite anticipar en la medida de lo posible los resultados visuales y de salud ocular después de la intervención
Referencias
1. Delbarre M, Le HM, Boucenna W, Froussart-Maille F. Refractive surgery for hyperopia. J Fr Ophtalmol. 2021;44(5):723–9. 2. Du R, Fang L, Guo B, Song Y, Xiao H, Xu X, et al. Simulated biomechanical effect of aspheric transition zone ablation profiles after conventional hyperopia refractive surgery. Math Biosci Eng. 2021;18(3):2442–54.