La cirugía de catarata es uno de los procedimientos más realizados y apetecidos por los oftalmólogos; porque es altamente seguro, de duración mínima, con recuperación visual rápida, casi indolora, ambulatoria y que genera un gran impacto en la calidad visual en los pacientes. Sin embargo, es la principal causa de ceguera prevenible que existe en la actualidad. Por eso resulta interesante pensar cómo ha sido la evolución de esta cirugía que actualmente está en uno de sus puntos máximos de éxito, con mejoras tanto en el instrumental, las técnicas quirúrgicas como en los lentes intraoculares.
TÉCNICA DE ABATIMIENTO
Inicialmente, 4.000 años a. C, antiguos cirujanos egipcios y babilónicos practicaron la cirugía de catarata de “abatimiento”, que consistía en que un ayudante sostenía la cabeza del paciente, mientras que se introducía una aguja en el ojo más o menos a 2 mm del limbo, haciendo un movimiento oscilatorio para romper las zónulas y luxar el cristalino a la cavidad vítrea, todo esto sin anestesia, ni guantes estériles. Cuando no lograban empujar el cristalino hacia el vítreo, hacían unos cortes en la cápsula anterior de este, a la espera que se disolviera solo. Este procedimiento tenía como objetivo dejar libre el eje visual. Llama la atención que hoy en día en países en vía de desarrollo todavía se practica esta técnica. Para ellos es una cirugía efectiva. En esos países donde la incidencia de catarata es altísima, los resultados se evalúan en el postoperatorio inmediato.
PRIMEROS PASOS DE LA TÉCNICA DE FACOEMULSIFICACIÓN
Hacía el siglo X el cirujano iraquí Ammar ibn Ali hizo los primeros pasos de lo que hoy es la facoemulsificación y a través de una pipeta de cristal introducida por una incisión en la córnea, llegaba hasta la catarata y succionando con la boca, desocupaba el contenido del saco capsular.
Desde esa época romanos, árabes y griegos ya tenían el concepto de succión del cristalino. En esa época existía el código de Hammurabi que habla de “mano por ojo” que significa que cuando los cirujanos operaban a un paciente de catarata, si el procedimiento quirúrgico resultaba bien, le pagaban con monedas de plata, pero si el paciente no lograba ver, le amputaban la mano.
EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR
En el siglo XVII el cirujano francés Jacques Daivel, divide la historia de la cirugía de catarata en dos, con la técnica de extracción extracapsular, que marcó el inicio de la modernidad en la cirugía de catarata. En esta técnica se hacía una incisión inferior y con el dedo (presión digital) se realizaba la exéresis del cristalino, se reacomodaba el iris y no se realizaban suturas, la incisión se cerraba espontáneamente. Esto favorecía la infección y todas las complicaciones que conlleva tener una herida quirúrgica abierta, haciendo que posteriormente naciera la cirugía intracapsular. La extracción extracapsular a diferencia de la intracapsular lo que hace es dejar la cápsula posterior integra para de esa manera poder poner un lente dentro del ojo, pero en esa época aún no se utilizaban lentes intraoculares (LIO).
También ya empiezan los conceptos de vacío o sea de succión negativa en donde la idea era entrar, capturar el cristalino por su cápsula anterior y retirar en su totalidad el contenido intrasacular, como en el caso donde una ventosa adhiere el cristalino y lo retira en su totalidad.
CIRUGÍA INTRACAPSULAR
En el siglo XVIII y XIX, debido a la gran cantidad de complicaciones que existían como infección, heridas abiertas y todo lo que conllevaba este tipo de cirugía de incisión grande, el Dr. Samuel Sharp realizó en Londres la primera extracción intracapsular, él hacía una incisión inferior de 180º y presionaba con el dedo pulgar hacia abajo para extraer el cristalino completo. En esa época se sumó algo positivo, en 1864 el padre de la oftalmología alemana Albretch Von Graefe diseñó un cuchillete para extracción lineal de catarata, con un corte muy agudo, que favorecía el cierre de la herida y disminuía el riesgo de infección y el astigmatismo generado. Esta técnica dominó la cirugía hasta mediados de los 80s.
A pesar de tener menos inconvenientes que las técnicas anteriores, las principales dificultades eran romper las fibras zonulares y la afaquia, con pacientes insatisfechos por no ver bien y los problemas inherentes a la corrección con gafas.
En el siglo XX Al Dr. Krwawicz, se le ocurre congelar el cristalino con nitrógeno líquido para extraer de forma segura la cápsula, corteza y epinúcleo, esto evitaba la ruptura de la hialoides y la salida del vítreo.
SE VUELVE A LA TÉCNICA EXTRACAPSULAR Y PRIMEROS LIOS
A mediados del siglo XX regresa la cirugía extracapsular ya con modificaciones, se deja la cápsula posterior, se hace incisión bimanual, irrigación y expiración para sacar los restos corticales y en 1949 el Dr Harold Ridley implantó el primer lente intraocular (LIO) en cámara posterior en una extracción extracapsular. Este lente no funcionó, pero no se rindió y tres meses después implantó otro lente de forma satisfactoria. En los doce años siguientes, implantó 1.000 lentes intraoculares. Pese a la tasa de éxito 70%, fue duramente criticado por sus colegas de la época, pero a mediados de los 80s los LIOs se hicieron populares.
Para entonces los conceptos de esterilización y de asepsia y antisepsia estaban un poco más reforzados y en 1952 se hizo la primera cirugía extracapsular con implante de LIO, utilizando el cuchillete de Von Graefe.
FACOEMULSIFICACIÓN
A pesar de las mejoras continuas en la cirugía de extracción extracapsular era necesario disminuir el tamaño de la incisión para reducir las infecciones y el astigmatismo, mejorar las suturas, hacer una cirugía más segura en un ojo herméticamente cerrado, para evitar el colapso de la cámara anterior y la ruptura de la cápsula posterior, porque entre más grande es la herida más riesgo de infección hay durante y después del procedimiento.
A raíz de estas dificultades aparece la facoemulsificación en 1967 y la primera cirugía de catarata por facoemulsificación demoró más o menos 4 horas. Se utilizaba una pieza de mano para facoemulsificar el cristalino que era tan pesada que se necesitaba ayuda. Y precisamente el padre de la facoemulsificación el Dr. Charles Kelman, mencionó que fue a una cita odontológica y cuando el odontólogo tomó la fresa para pulir sus dientes le preguntó qué era eso y le respondió que era ultrasonido a altas revoluciones. El pensó que era eso lo que necesitaba para pulverizar y fragmentar la catarata a través de una incisión pequeña, entonces se une con el ingeniero Antón Banko, que fabricaba instrumental y equipos de ultrasonido para odontología y hacen el primer facoemulsificador con ultrasonido para la cirugía de catarata, esto hace que sea nombrado el oftalmólogo del siglo.
Hay personajes como el Dr Kunihiro Nagahara y el Dr Douglas Koch que empiezan a hacer aportes a la técnica quirúrgica. En ese tiempo se pensaba en energía pura para fragmentar el cristalino, pero ellos empiezan a considerar que se puede ayudar a la máquina para que sea más eficiente al utilizar la energía mecánica, entonces empiezan a salir a flote las maniobras de Choppeo que consisten en romper mecánicamente el cristalino, y esto favorece la evolución de la cirugía. Vale la pena destacar un médico colombiano, el Dr Luis Escaf quien inventa el ultrachopper que es un bisturí ultrasónico que ayuda a cortar la catarata y hace más fácil y más eficiente el procedimiento quirúrgico y sobre todo en cataratas muy duras. Con el tiempo se vuelven más compactos los equipos.
Hoy en día se ha llegado el punto de sacar el cristalino por una incisión de 2.2 mm utilizando lentes plegables que entran por esa misma incisión y, para el paciente, la recuperación visual es casi inmediata, una cirugía ambulatoria, con una tasa de éxito que está por encima del 90%.
Actualmente, existen múltiples LIOS plegables entre ellos los monofocales, los tóricos, los multifocales (LIOs multifocales refractivos y LIOs multifocales difractivas), los multifocales tóricos y unos nuevos lentes que son los de rango extendido. También se lanzaron al mercado LIOs acomodativos y pseudoacomodativos que se han ido abandonando porque no han dado los resultados esperados.
CIRUGÍA CON LÁSER DE FEMTOSEGUNDO
Lo último que se está haciendo en cirugía de catarata es usar el láser de femtosegundos para hacer las incisiones, la capsulorrexis y la fractura del núcleo con láser, pero el resto de la cirugía tiene que hacerse con ultrasonido con la misma punta de faco que se viene haciendo convencionalmente. Este equipo tiene como ventaja que los cortes son altamente reproducibles.
EL FUTURO
El láser de femtosegundo seguramente va a ser el futuro, se progresará un poco más en la técnica y seguramente cada vez se van a hacer cirugías menos invasivas y con ojos herméticamente cerrados, con incisiones más pequeñas, disminuyendo cada vez más la rata de complicaciones.
Artículo basado en la conferencia “Evolución de la cirugía de cataratas” del Doctor Lyle Newball Oftalmólogo, subespecializado en glaucoma, córnea y cirugía refractiva.
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