Glaucoma el concepto evoluciona permanentemente

I Parte

El doctor Gómez y la doctora Hernández concedieron una entrevista a Franja Ocular sobre algunos de los aspectos más relevantes del glaucoma. 

Fernando Gómez Goyeneche*, M.D, Patricia Hernández Mendieta**, M.D, Clínica de Glaucoma – Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

Franja Ocular (F.O.): ¿Ha cambiado el concepto de glaucoma en los últimos años? Fernando Gómez (F.G.), Patricia Hernández (P.H.): El concepto de glaucoma evoluciona permanentemente a medida que nuestra comprensión de la enfermedad aumenta. La pérdida de células ganglionares es el evento más significativo en glaucoma mientras que la pérdida del campo visual ocurre usualmente en forma arqueada en un lugar correspondiente a la localización del daño en la capa de fibras nerviosas y en el disco óptico. Estas observaciones clínicas confirmatorias del diagnostico, evidencian que los eventos fisiopatológicos que inician la perdida de las células ganglionares ocurre en el disco óptico.

Otros hallazgos como las hemorragias en el disco, la profundización de la excavación y los cambios a nivel de la lámina cribosa se asocian con la progresión de la perdida visual.

Nuestro conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma nos ayuda a agudizar la búsqueda de los eventos que ocurren en el disco óptico en esta enfermedad. La edad avanzada se mantiene como el factor de riesgo más importante e intratable, mientras que el aumento de la presión intraocular sigue siendo el único factor de riesgo modificable. Existe además evidencia de que alteraciones en la perfusión del nervio óptico juegan un papel muy importante en la patogénesis de la neuropatía glaucomatosa. El grado de defecto refractivo, el tamaño del disco, la presión del líquido cefalorraquídeo y el sistema inmune también contribuyen en la enfermedad y son objeto de intensa investigación.

(F.O.): ¿Tiene importancia el líquido cefalorraquídeo en la etiología del glaucoma?

(F.G.) (P.H.): La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) está relacionada también con la fisiopatología del glaucoma y está disminuida en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto lo cual resulta en una diferencia de presión translaminar -diferencia entre la presión intraocular (PIO) y la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) -generando más estrés sobre el disco óptico. Por otra parte la presión del líquido cefalorraquídeo puede estar alta en pacientes con hipertensión ocular haciendo que la diferencia de la presión translaminar sea relativamente normal, haciendo que el daño glaucomatoso en el disco óptico no sea detectado^1,2. 

(F.O.): ¿Ha cambiado la tecnología para el diagnóstico del glaucoma?

(F.G.) (P.H.): La tomografía óptica coherente (OCT) proporciona datos muy importantes para detectar objetivamente los cambios producidos por el glaucoma, como la pérdida la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR), el adelgazamiento del anillo neural con el consiguiente aumento del tamaño y profundidad de la excavación del disco óptico y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas en el área macular; de hecho el OCT se ha convertido en un importante método imagenológico de diagnóstico y seguimiento del glaucoma no invasivo, de no contacto que permite cuantificar y evaluar las capas de la retina y el nervio óptico en alta resolución³.

Estudios recientes de segmentación de las imágenes obtenidas con el OCT han demostrado que las mediciones del grosor macular centrado en las capas internas de la retina, podría mejorar el diagnostico de glaucoma. Las tres capas de la retina interna: la capa de fibras nerviosas, las células ganglionares, y la capa plexiforme interna, que consisten en axones, cuerpos celulares y las dendritas de las células ganglionares respectivamente se denomina: complejo de células ganglionares o complejo ganglionar interno. Los patrones de adelgazamiento de estas capas deben correlacionarse con los defectos de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR) tanto a nivel del área peri papilar como en el disco óptico, ya que la no congruencia de los hallazgos puede constituir la presencia de falsos positivos.

Estos cambios constituyen una gran ayuda, sin embargo no se debe olvidar que el juicio clínico prima y la correlación con los factores de riesgo es clave en el diagnostico y seguimiento del glaucoma. Existen además bases de datos normativas que permiten corregir los hallazgos en pacientes miopes con longitudes axiales entre 26 y 29 mm (RS-3000 Advance – Nidek).  

Es muy importante recalcar que el estándar de oro en la evaluación y seguimiento del  glaucoma sigue siendo la fotografía del disco y del área macular. Las interesantes técnicas modernas son complementarias pero no sustituyen la necesidad de una buena fotografía.

(F.O.): ¿Cuándo realizar cirugía combinada?

(F.G.) (P.H.): Aunque no existe un consenso sobre el momento de combinar o no combinar la cirugía de catarata y glaucoma, una revisión de la literatura  proporciona evidencia para ayudar en las decisiones. De acuerdo con esta revisión, existe evidencia débil que sugiere que la facoemulsificación por sí sola puede resultar en una disminución de 2-4 mm Hg de la presión intraocular (PIO) entre 1 y 2 años⁵.

La facoemulsificación por sí sola puede reducir la PIO en los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico, sin embargo el control de la PIO a largo plazo es mayor con procedimientos combinados que con la extracción de catarata sola⁶.

Hay varias ventajas asociadas con la cirugía combinada incluyendo la disminución del riesgo anestésico y quirúrgico en un solo procedimiento, así como la disminución de los costos tanto para el sistema sanitario como para el paciente, con una la rehabilitación visual más rápida y una disminución del riesgo de picos de PIO postoperatorias en comparación con la cirugía no combinada. Por supuesto las complicaciones de cada uno de los procedimientos podrían unirse y es por eso que la evaluación cada caso debe hacerse por separado. Es muy importante tener presente la experticia del cirujano en procedimientos combinados para obtener mejores resultados.

Referencias

1. Jonas JB. Role of cerebrospinal fluid pressure in the pathogenesis of glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh). 2011 Sep;89(6):505–14.
2. Morgan WH, Yu DY, Alder VA, Cringle SJ, Cooper RL, House PH, et al. The correlation between cerebrospinal fluid pressure and retrolaminar tissue pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Jul;39(8):1419–28.
3. Ishikawa H, Stein DM, Wollstein G, Beaton S, Fujimoto JG, Schuman JS. Macular segmentation with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Jun;46(6):2012–7.
4. Tan O, Chopra V, Lu AT-H, Schuman JS, Ishikawa H, Wollstein G, et al. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-domain optical coherence tomography. Ophthalmology. 2009 Dec;116(12):2305–2314.e1–2.
5. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, et al. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract: an evidence-based update. Ophthalmology. 2002 Oct;109(10):1902–13.

6.         Hopkins JJ, Apel A, Trope GE, Rootman DS. Early intraocular pressure after phacoemulsification combined with trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998 Apr;29(4):273–9