Departamento editorial de Franja ocular
La gonioscopía continúa siendo el método de referencia para la evaluación clínica del ángulo camerular; de hecho, se le considera el gold estándar para este efecto. Esto porque permite la visualización directa de las estructuras angulares y la identificación de hallazgos relevantes para el diagnóstico y manejo del glaucoma. A pesar del desarrollo de tecnologías de imagen como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA), ninguna ha logrado sustituir completamente la información dinámica y detallada que proporciona la gonioscopía en la valoración de pacientes con sospecha de glaucoma.
Es importante recordar que la valoración gonioscópica del ángulo debe realizarse de manera sistemática, identificando en cada cuadrante la estructura más posterior visible y buscando signos que sugieran glaucoma secundario o riesgo de cierre angular. Anatómicamente, el examinador debe reconocer las estructuras en el siguiente orden, de anterior a posterior: 1. Línea de Schwalbe. 2. Malla trabecular anterior (no pigmentada). 3. Malla trabecular posterior (pigmentada). 4. Espolón escleral. 5 Banda del cuerpo ciliar inmediatamente colindante con la raíz del iris.
Figura 1. Estructuras y hallazgos relevantes en la evaluación gonioscópica del ángulo camerular. Fuente: elaboración propia.
Para la interpretación de la apertura angular, la estructura más profunda visible será determinante. Cuando es posible visualizar la malla trabecular pigmentada, el espolón escleral o la banda del cuerpo ciliar, el ángulo generalmente se considera abierto. En contraste, la visualización exclusiva de la línea de Schwalbe o de la malla trabecular anterior sugiere un ángulo estrecho con potencial riesgo de cierre.
Además de establecer la amplitud angular, la gonioscopía debe incluir una evaluación detallada de la pigmentación trabecular. Un hallazgo de especial importancia es la línea de Sampaolesi, definida como una acumulación anómala de pigmento a nivel de o por delante de la línea de Schwalbe. Su presencia puede constituir un signo orientador de síndrome de dispersión pigmentaria y en el pseudoexfoliación. También se debe observar si hay pigmento disperso en cualquier estructura que conforme el ángulo. En la figura 1, los recuadros azules señalan precisamente las regiones donde el profesional debe buscar este tipo de alteraciones pigmentarias. Con lo anterior, además del grado de apertura del ángulo se debe resaltar si es con pigmento o sin pigmento.
La exploración también debe valorar otros hallazgos relevantes, como sinequias anteriores periféricas, procesos iridianos, tumoraciones, recesión angular traumática y material pseudoexfoliativo. Estas observaciones aportan información fundamental para diferenciar entre mecanismos de glaucoma primario y secundario, así como para determinar la causa de un eventual cierre angular.
Con lo anterior, la evaluación gonioscópica sistemática del ángulo permite no solo determinar el grado de apertura angular, sino también detectar signos relevantes de glaucoma secundario, o sospecha de glaucoma, o signos latentes que requieran monitoreo frecuente al paciente. Frente a la responsabilidad que esto implica, Phu y colaboradores (2019) realizaron un estudio con el fin de evaluar la forma en que los profesionales describen y registran los hallazgos gonioscópicos, así como determinar el grado de concordancia entre optómetras y oftalmólogos en la valoración del ángulo de la cámara anterior.
Para ello, los autores analizaron retrospectivamente 101 pacientes atendidos en una clínica colaborativa de glaucoma, en quienes la gonioscopía fue realizada de forma independiente por un optómetra y un oftalmólogo, ya fuera generalista o especialista en glaucoma. Los autores compararon la descripción de la estructura angular más profunda visible, la pigmentación trabecular, la configuración del iris y otros hallazgos gonioscópicos.
Los resultados mostraron una concordancia moderada para la identificación de las estructuras angulares, aunque esta aumentó considerablemente cuando se aceptaban diferencias de un nivel en la clasificación. Asimismo, se observó una escasa documentación de características como la pigmentación trabecular y la configuración del iris, a pesar de su valor para la detección de glaucomas secundarios.
Los autores resaltan que, a pesar de estas variaciones en la descripción anatómica, la concordancia clínica para diferenciar ángulos abiertos de cerrados fue excelente, y el acuerdo con el diagnóstico final fue superior al 90 %, tanto para optómetras como para oftalmólogos.
Así las cosas, una documentación más robusta, consistente y uniforme de las estructuras angulares, la pigmentación, la línea de Sampaolesi y otros signos relevantes favorecerían la comunicación interdisciplinaria, la integración de historias clínicas electrónicas y el desarrollo de estrategias de teleoftalmología y seguimiento colaborativo del glaucoma.
Adaptado de:
1. Phu J, Wang H, Khuu SK, Zangerl B, Hennessy MP, Masselos K, et al. Anterior Chamber Angle Evaluation Using Gonioscopy: Consistency and Agreement between Optometrists and Ophthalmologists. Optometry and Vision Science. el 1 de octubre de 2019;96(10):751–60. doi:10.1097/OPX.0000000000001432 PubMed PMID: 31592958.