Artículo basado en la conferencia del Dr. Miguel Ángel López Pimentel, jefe servicio de córnea, Hospital Elías Santana, en el programa iCaps Franja Ocular.
A través de los años se han usado diferentes técnicas quirúrgicas para el manejo del pterigio y el éxito quirúrgico ha sido básicamente evitar la recurrencia. El autoinjerto de conjuntiva, hasta ahora ha sido la técnica ideal, con un porcentaje de recurrencia bastante bajo, de alrededor de un 5% y, para hacer la técnica más eficiente, se han usado adhesivos titulares sintéticos que han disminuido el tiempo quirúrgico y la inflamación ocular.
Los pegamentos titulares fueron desarrollados como alternativa a las suturas para sellar heridas en los tejidos y su uso ha ganado popularidad porque ofrecen bienestar postoperatorio.
Existen dos tipos de pegamentos tisulares los adhesivos sintéticos y los autólogos. Entre los sintéticos está el Tisseel que fue aprobado en 1998 por la FDA, contiene trombina y fibrinógeno humano con cantidades traza de calcio y factor XIII, producido a partir de banco de plasma humano y se utiliza como adhesivo y hemostático.
Los adhesivos tisulares autólogos se adquieren a partir del plasma del paciente y se producen por muchos métodos descritos en la literatura. Se van a destacar básicamente el autoblood que es el plaquetar autólogo y la membrana de plaquetas rica en fibrina (FRP). Además del pegamento tisular también se menciona el pegamento tisular autólogo propiamente dicho. En este artículo se van a discutir básicamente los pegamentos autólogos.
Los adhesivos tisulares autólogos aceleran y optimizan el proceso de cicatrización natural de los tejidos en la etapa inflamatoria, etapa de proliferación, etapa de reparación y etapa de remodelado.
PEGAMENTO TISULAR IDEAL
El pegamento tisular ideal es aquel que es seguro por no producir efectos adversos, útil para lograr el efecto deseado, eficiente es su método de elaboración y a un costo accesible. Los adhesivos titulares contienen una combinación de fibrinógeno que es factor I, factor estabilizador de fibrina, factor XIII, trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina y aprotinina un inhibidor de fibrinólisis que es esencial para la formación de coágulos, hemostasia y polimerización para la adhesión entre los tejidos.
Estos adhesivos titulares naturales se asocian con ciertas ventajas tales como un bajo costo, no existe un riesgo teórico de transmisión de infección viral o riesgo de reacción de anafilaxia hipersensibilidad o inflamación, porque no son de naturaleza extraña, además de la disminución de tiempo quirúrgico.
EFECTOS DE LOS ADHESIVOS TISULARES EN CIRUGÍA DE PTERIGIO
Para investigar los efectos de los adhesivos tisulares en cirugía de pterigio, se realizaron tres estudios con la misma metodología: estudios prospectivos, descriptivos, observacionales y longitudinales. Todos se llevaron a cabo en el hospital Doctor Elías Santana.
El trabajo Autoinjerto de conjuntiva: sin suturas, ni adhesivos, se realizó de noviembre de 2011 a marzo 2012. Fueron 23 pacientes, 27 ojos. Los criterios de inclusión fueron: pterigio primario o recidivante que no tuviera ningún trastorno de coagulación (se realizaron pruebas para detectar ese problema).
La técnica quirúrgica consistió en retirar básicamente el pterigio y después colocar el injerto de conjuntiva, luego se fusiona el vaso de sangre y se coloca el tejido, se seca bien, se espera aproximadamente de dos a tres minutos para que se vea la adherencia, luego se coloca un lente de contacto y se le pide al paciente que parpadee para verificar que hay una adherencia completa. Ver Figura 1.
Figura 1. Se observa el pterigio antes y luego en el postoperatorio inmediato, se ve la adherencia del tejido y se puede apreciar como a medida que van pasando las semanas se ve un blanqueamiento y finalmente se encuentra una superficie ocular completamente estable.
La duración del procedimiento es de alrededor de 15 minutos. Se concluyó que la adhesión del injerto de conjuntiva con sangre autóloga es una alternativa viable en la cirugía de pterigio y que es una técnica reproducible, rápida y con menos riesgo para el paciente.
Otra técnica utilizada fue la membrana autóloga de plaquetas rica en fibrina en cirugías de pterigio, estudio realizado de septiembre de 2016 a marzo 2017 con la doctora Adriana blanco y fueron 13 pacientes, 12 ojos y el criterio de inclusión fue pacientes con pterigios primarios.
A cada paciente se le extrajeron 16 ml de sangre venosa fresca de una vena antecubital, se recogieron en dos tubos de vidrio, cada uno de 10 ml sin anticoagulante justo antes de la cirugía y la muestra de sangre se centrifugó inmediatamente a 3400 revoluciones por minuto, durante 7 minutos. Luego continuando con el procedimiento se extrajo el coagulo de cada tubo de vidrio, colocándolo en la bandeja. Después de extraerlo se procedió a separarlo mecánicamente de los glóbulos rojos. Realizada la separación se comprimió suavemente usando una caja de membrana de plaquetas rica en fibrina. El producto final se utilizó en los pacientes. Ver figura 2.
Figura 2. En este caso el paciente ya tenía una lesión en la parte nasal, en la cual se colocó la membrana rica en plaquetas y se pudo apreciar a la sexta semana cómo se ve una superficie completamente regular.
Se valoró mediante tinción con fluoresceína la reepitelización que fue de dos semanas con una media de 2.3 semanas, luego de cirugía.
Se concluyó que la membrana autóloga está presente los primeros 5 a 7 días donde realiza una liberación sostenida del factor de crecimiento. Es una alternativa quirúrgica para cirugías de pterigio. Es un método sencillo rápido de obtener y de bajo costo. Es una técnica 100% autóloga segura y eficaz.
En la búsqueda de más alternativas útiles se valoró el estudio Pegamento tisular y plasma rico en plaquetas autólogos en cirugía de Superficie ocular del Dr. Jorge Manuel Ponce Núñez. En este se buscó otro componente más que fue el pegamento tisular que consiste en la combinación de plasma pobre en plaquetas, el cual es rico en fibrinógeno junto con cloruro de calcio y trombina, esto con el fin de recrear en el laboratorio el último paso de la cascada de la coagulación que consiste en la formación de polímeros de fibrina mediante, la reacción de trombina y fibrinógeno. Adquiridos de una muestra de sangre la trombina y plasma pobre en plaquetas como fuente de fibrinógeno, son activados con cloruro de calcio para formar el coagulo de fibrina, conformando así el pegamento tisular autólogo. El pegamento tisular fue desarrollado por primera vez en 1970 a partir de la polimerización de fibrinógeno más trombina con calcio.
Entonces se planteó producir un pegamento tisular autólogo, (PPP, PRP y trombina) para la adhesión y regeneración de los injertos de superficie ocular. Entonces se planteó producir un pegamento tisular autólogo para la adquisición y regeneración de los injertos de la superficie ocular.
Por esta razón se realizó un estudio de intervención, prospectivo experimental, donde se evaluaron 18 ojos operados de la superficie ocular con injertos y la aplicación de derivados sanguíneos.
El método de producción consistió en la obtención de 20 ml de sangre antecubital venosa para ser colocada en seis frascos con citrato de calcio, estos se centrifugan a 2.500 revoluciones por 10 minutos para separar el plasma de los glóbulos rojos. En un tubo nuevo se obtienen 1.5 ml de la parte superior del plasma destinado a la obtención de trombina y este volumen se mezcla con gluconato de calcio y se deja en baño de María por 15 minutos para obtener plasma calcificado. En otro tubo se aíslan 6 ml de plasma destinado a la obtención del plasma pobre en plaquetas y plasma rico en plaquetas. El aislamiento del pegamento tisular autólogo y el plaquetario en el postoperatorio inmediato, mediante la centrifugación en dos tiempos de una muestra de 20 ml de sangre y la fuerza del pegamento está determinada por la concentración del fibrinógeno y la concentración de la trombina regular y la rapidez de la polimerización.
Luego estos dos tubos se centrifugan a tres mil revoluciones por minuto por diez minutos, logrando plasma rico en trombina con su característico coágulo cálcico blanquecino y en el otro tuvo con su característico coágulo sanguinolento, se obtiene plasma pobre en plaquetas de la parte superior del frasco y plasma rico en plaquetas de la parte inferior donde se sedimentan las plaquetas. Estos dos compuestos son los derivados sanguíneos que se obtienen. Ver Figura 3.
Figura 3. Producto final ya combinado antes de ser aplicado en el sitio quirúrgico, el más amarillento es el pegamento tisular y el ámbar es el plasma rico en plaquetas activado.
En la técnica quirúrgica se seca bien la esclera, se aplica el pegamento autólogo y se coloca el injerto y se plancha, permitiendo que actúe durante 5 minutos y luego se pone el plasma rico en plaquetas sobre el injerto. Ver Figura 4.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 13 minutos, teniendo picos con cirugías de difícil manejo y por eso el tiempo en algunos casos fue mucho mayor.
No hubo desplazamiento del injerto en el 67 por ciento, un desplazamiento por lo general leve en el 22 por ciento, o sea que el éxito fue alrededor de un 89 por ciento.
Se concluyó que el método de producción es estable en el medio y también es eficaz para lograr la adhesión del injerto en ese tiempo en el 89 por ciento de los casos y además reduce costos, tiempo quirúrgico, sintomatología postoperatoria y tiempo de recuperación del paciente. Lo que se busca siempre en una cirugía de pterigio es tratar de mantener una superficie ocular completamente estable
Figura 4. Caso de un paciente con un pterigio recurrente que después de su primer día post operatorio y dos semanas después se ve con una superficie ocular completamente estable. Este paciente había sido operado ya en cuatro ocasiones y finalmente se logró reducir la recurrencia de pterigio.
CONCLUSIONES
- La adhesión del injerto de conjuntiva con sangre autóloga es una alternativa viable en la cirugía de pterigio.
- La membrana autóloga está presente en los primeros 5 a 7 días donde realiza una liberación sostenida del factor de crecimiento.
- El pegamento titular y plasma rico en plaquetas adhiere el injerto en 89% de los casos
- Todos estos métodos son sencillos, rápidos de obtener y de bajo costo.
- Técnicas 100% autólogas seguras y eficaces.
RECOMENDACIONES
- El uso de los adhesivos tisulares autólogos es una alternativa por su bajo costo.
- Son necesarias pruebas sanguíneas de coagulación y virales para tener éxito quirúrgico.
- La técnica de Sangre Autóloga requiere de menor preparación.
- El uso de gel plaquetario requiere de mayor preparación.
• La membrana rica en fibrina es una alternativa, pero tiene mayor recurrencia que el injerto de conjuntiva, su efectividad en adelgazamiento corneal fue mejor.