El tratamiento del glaucoma está pasando por una revolución tecnológica, gracias a las investigaciones realizadas, con nuevos medicamentos, láseres y dispositivos mínimamente invasivos conocidos como MIGS. En la gráfica publicada por ARVO, la Asociación de investigación en ciencias visuales, se observa cómo la técnica de trabeculectomía ha sido remplazada por otros procedimientos más seguros y menos invasivos.
La prevalencia de glaucoma en países Latinoamericanos que están al borde del Mar Caribe es hasta 10 veces mayor a la de países de Norte América y Europa. En el famoso estudio de Barbados, realizado en el año 1994 por la Universidad de Johns Hopkins, la prevalencia de glaucoma en esa isla caribeña era de 0.8 % en la población de raza blanca y de 7 % en los de raza negra. Esto significa que la ceguera por glaucoma pasará pronto a ser la principal causa de ceguera en estos países a medida que desaparece la catarata como la principal causa debido a los muy efectivos programas para erradicar las cataratas con cirugías altamente efectivas y seguras como es la facoemulsificación.
El glaucoma es una enfermedad en la cual la presión intraocular se eleva debido a la resistencia creada en el paso del humor acuoso, generada por el cuerpo ciliar a través de la malla trabeculada del ángulo en su ruta hacia los canales colectores y circulación venosa de la conjuntiva bulbar. La elevación de la presión intraocular actúa directamente sobre el nervio óptico produciéndose su excavación y consecuente pérdida de la visión periférica y luego central. Todo esto ocurre de una manera silente y asintomática, lo cual hace aún más difícil su detección, ya que el paciente no se entera de su enfermedad hasta llegar a un estado muy avanzado de daño al nervio óptico.
Estudios importantes se están realizando en Colombia, Argentina, República Dominicana y México, para lograr una detección temprana del glaucoma. El Dr. Juan Carlos Rueda en la FOSCAL de Bucaramanga investiga la aplicación de Inteligencia Artificial en la detección y seguimiento de casos con glaucoma. En Argentina, el Dr. Juan Sampaolesi estudia el uso del láser en la trabeculoplastia selectiva (SLT) de la malla trabecular y desarrolla técnicas para operar la malla trabecular con goniotomías y resecciones ab interno que destechan el canal de Schlemm. También se investiga en Argentina y República Dominicana la Ciclofotocoagulación Transescleral Subcyclo (TSCP) y la Ciclofotocoagulación Endoscópica (ECP) para reducir la producción del humor acuoso sin necesidad de gotas. En México, el Dr. Félix Gil Carrasco popularizó el uso de válvulas externas para el control del glaucoma tales como las de Baerveldt y Ahmed.
Si algo hemos aprendido de la pandemia de COVID-19 es que la adherencia al tratamiento del glaucoma con gotas ocurre apenas en el 50 % de los pacientes y que esta falta de adherencia es la principal causa de deterioro y eventual ceguera en los pacientes con limitaciones económicas o de poco discernimiento del peligro que les acecha cuando no usan su tratamiento y cuando no acuden a sus controles trimestrales con el oculista. Por ende, las intervenciones modernas que garantizan una presión meta en la forma de dispositivos mínimamente invasivos tales como el Preserflo de Santen, el Xen de Allergan, el Hydrus de Alcon, el iStent de Glaukos y el Kahook Dual Blade de New World Medical, se están convirtiendo en las nuevas tendencias en el manejo del glaucoma. Procedimientos tales como la viscocanalostomía y la intubación del canal de Schlemm están agregando al armamentario del cirujano de forma tal, que los especialistas de glaucoma norteamericanos apenas usan la cirugía convencional de trabeculectomía en el 40 % de los casos y los procedimientos mínimamente invasivos en el 60 % restantes.
En el Bascom Palmer de Miami, los doctores Hodapp, Parrish, y Anderson hicieron una clasificación del glaucoma basado en la severidad del daño al campo visual obtenido por campimetría. Se dividieron en tres grupos: leve en pérdida menor a los 6 decibeles (dB), moderado de 6 a 12 dB y severo cuando era mayor a los 12 dB. Basados en esta clasificación, el especialista decide si usa un dispositivo para los glaucomas severos tales como el tubo de Ahmed, la trabeculectomía, o los pequeños tubos de Xen o Preserflo. En los casos moderados están las goniotomías, la TSCP, la ECP o el Hydrus. En los casos más leves, el paciente se puede beneficiar del iStent, de las ALT o MLT.
Este abordaje al glaucoma basado en el concepto de que “cada pan tiene su queso”, es la tendencia en el manejo del paciente con glaucoma.
REFERENCIAS
- M C Leske, A M Connell, A P Schachat, L Hyman. The Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1994 Jun;112(6):821-9.
- S J McKinnon, Glaucoma — Current trends in diagnosis and treatment. Journal of Vision December 2009, Vol.9, 16
3. E Hodapp, R I Parrish, & D Anderson. Clinical decisions in glaucoma. pp. 52–61 (The CV Mosby Co, 1993).
Autor: Juan F. Batlle P.
Profesor de Oftalmología.