La tomografía de coherencia óptica (OCT), ha encontrado una amplia aplicación en oftalmología y particularmente como ayuda en el diagnóstico preoperatorio, para la toma de decisiones intraoperatorias y para el control postoperatorio de diversas enfermedades.
Con el advenimiento de la OCT, se puede examinar la retina, en especial la mácula en alta resolución antes de la cirugía de cataratas. Esto es importante porque la catarata puede no ser la única causa de la discapacidad visual, y los pacientes deben tener expectativas adecuadas antes de la cirugía de cataratas.
La OCT facilita la identificación de cambios maculares sutiles que pueden no ser aparentes cuando se examina clínicamente el fondo del ojo. Al utilizar el principio de la interferometría óptica, estos dispositivos adquieren imágenes nítidas y de alta resolución de la retina incluso cuando hay opacidad densa de los medios.
Hay tres condiciones de retina que deben identificarse antes de planificar la cirugía de facoemulsificación. El cirujano de cataratas, debe estar al tanto de los avances en las imágenes de retina:
Degeneración macular (DM): pacientes con DM, en forma seca o húmeda, pueden tener un curso insidioso de la enfermedad sin la clásica presentación de metamorfopsia y visión borrosa. Incluso la DM seca puede asociarse con una disfunción localizada de los fotorreceptores retinianos y puede explicar varias líneas de pérdida de visión. Las áreas paracentrales focales de atrofia pueden ser difíciles de discernir en un fondo de ojo de una persona rubia. Estos cambios pueden pasarse por alto fácilmente y la deficiencia visual puede atribuirse de manera inapropiada a la catarata. Por eso puede ser beneficioso realizar una OCT si hay alguna duda de drusas o cambios pigmentarios o si la visión desde la catarata es lo suficientemente pobre como para impedir un examen macular fino. Ver imagen 1.
Membrana epirretiniana: la membrana epirretiniana (MER) es una entidad relativamente común con una incidencia de alrededor del 7 % en la población general. Puede ser un hallazgo macular sutil que se pasa fácilmente por alto en el examen de rutina. Esta es una enfermedad crónica e insidiosa que puede explicar una pérdida de visión leve e incluso severa. Los pacientes pueden tener una enfermedad asimétrica con un ojo mucho peor que el otro. Las MER pueden asociarse con distorsión visual, edema macular cistoide, sensibilidad al contraste reducida e incluso agujeros retinianos lamelares. Ver imagen 2.
Aún si se considera que las MER son leves, estos pacientes tienen un mayor riesgo de edema macular cistoide postoperatorio, incluso si la cirugía de catarata en sí misma se realiza a la perfección. Estos pacientes no son candidatos ideales para un lente intraocular (LIO) multifocal o con anillos difractivos para alargar la profundidad del foco. Una buena elección para estos pacientes es un LIO monofocal acrílico, particularmente si existe la posibilidad de que necesite una vitrectomía pars plana en el futuro.
Debido a que la MER es una enfermedad de tratamiento quirúrgico, la planificación preoperatoria de cataratas debería prever la reparación quirúrgica por etapas con un cirujano vitreorretinal.
Tracción vitreomacular (TVM): La TVM afecta a las personas que sufren cambios degenerativos en el humor vítreo, y esencialmente existen dos poblaciones de riesgo: los pacientes de más de 55 años y las personas miopes. Una porción de estos pacientes desarrolla tracción vitreomacular (VMT), que puede estar completamente oculta en el fondo de ojo. Esto es causado por un desajuste en el tiempo entre la licuefacción del vítreo y la separación de la cara vítrea de la retina. Debido a que la cirugía de cataratas en sí misma puede asociarse con un desprendimiento vítreo posterior, es importante identificar esta enfermedad antes de llevar al paciente a la sala de operaciones. Como en la cirugía de cataratas se está eliminando una catarata de aproximadamente 4 mm de grosor y reemplazándola con una lente intraocular de aproximadamente 1 mm de grosor, esto significa que se puede esperar que el vítreo cambie en el período postoperatorio. Existen diferentes maneras de abordar la TVM, incluida la vitrectomía y la vitreólisis enzimática, y los pacientes pueden tener un resultado visual excelente después del tratamiento. Ver imagen 3.
En su etiopatogenia desempeña un papel destacado la tracción que ejerce el vítreo, en particular la hialoides posterior, sobre la superficie de la retina.
El valor de las imágenes de OCT es que, si bien las tres enfermedades anteriores son sutiles en el examen clínico, son bastante obvias en la imagen de OCT.
Porque como se sabe el paciente se beneficiará mucho con la cirugía de catarata, pero es importante establecer las expectativas postoperatorias a la luz de estas enfermedades concurrentes. Es mucho mejor remitir a los pacientes para que los evalúe un especialista en retina antes de la operación de cataratas que decirles que busquen tratamiento después de la cirugía. Recuerde que si predice un problema con anticipación, se le verá como un experto agudo; si solo reconoce el problema después de que ha ocurrido, es probable que se lo culpe por causarlo.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA INTRAOPERATORIA
La OCT intraoperatoria (OCTi) es una modalidad emergente con el potencial de revolucionar las técnicas quirúrgicas al proporcionar una retroalimentación dinámica en tiempo real de las alteraciones tisulares durante las cirugías.
Los dispositivos OCT portátiles y de microscopio se han utilizado con éxito en ambos cirugías del segmento anterior y posterior. Recientemente se introdujo la OCTi integrada en el microscopio, la cual incorpora a la perfección la adquisición de imágenes mientras se realiza la cirugía y permite una evaluación en tiempo real de los diversos pasos quirúrgicos.
La cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos oftálmicos más comunes y la elaboración adecuada de la incisión es esencial para prevenir las complicaciones relacionadas con la herida y la hipotonía postoperatoria en los casos sometidos a cirugía de catarata.
La OCT intraoperatoria se ha utilizado para evaluar las características morfológicas de la herida, como la longitud, la amplitud y el número de planos en tiempo real, así como la alteración del epitelio, la cantidad de abertura de la herida, la alineación endotelial y el desprendimiento de la Descemet.
La idoneidad de la hidratación estromal y la aposición de la herida se pueden determinar al final de la cirugía, disminuyendo así la incidencia de fugas de la herida postoperatoria.
La OCT intraoperatoria es una herramienta útil para evaluar el estado de la cápsula posterior durante la cirugía de cataratas en diversos escenarios clínicos. En casos con catarata polar posterior, puede ayudar a detectar casos con un verdadero defecto capsular posterior. Esto puede permitir que el cirujano tenga más precaución en tales casos, reduciendo así la incidencia de complicaciones.
También puede ayudar a determinar el estado de la cápsula posterior en el caso de una catarata traumática.
La posición del lente intraocular (LIO) y su estabilidad se pueden evaluar al final de la cirugía. La posición y estabilidad del LIO es crucial en los casos sometidos a queratoplastia penetrante o queratoplastia endotelial, donde la OCTi puede ayudar en la toma de decisiones con respecto al intercambio o explante del lente intraocular.
Los cirujanos principiantes pueden evaluar la profundidad de la incisión utilizando una OCTi, disminuyendo así la incidencia de ruptura capsular posterior durante la facoemulsificación y aumentando la seguridad del procedimiento.
Además, tiene una aplicación en cataratas blancas intumescentes, donde la presencia de hendiduras fluidas en una iOCT con una cápsula anterior abultada puede alertar al cirujano sobre la presencia de presión intralenticular elevada y la posibilidad de una extensión capsular anterior.
REFERENCIAS
– Devgan U. OCT screening before cataract surgery : Three must-know diseases Ocular Surgery News U.S. 2017 April 25.
– Dias-Santos A, Costa L, Lemos V, Anjos R, Vicente A, Ferreira J, Cunha JP. The impact of multifocal intraocular lens in retinal imaging with optical coherence tomography. Int Ophthalmol. 2015 Feb; 35(1): 43-7.
– Titiyal J S, Kaur M, Falera R. Intraoperative optical coherence tomography in anterior segment surgeries. Indian J Ophthalmol. 2017 Feb; 65(2): 116–121.
Departamento Editorial Grupo Franja