Dr. Juan F. Batlle
Profesor Honorario del Instituto Bascom Palmer Miller School of Medicine – University of Miami
La medicina basada en la evidencia (MBE) ha sido una de las más importantes contribuciones del Siglo XX a la ciencia en general y también a nuestra especialidad, pero no siempre se ejerció la medicina teniendo presentes estos preceptos tan importantes. La medicina ejercida por Aristóteles nos enseñaba que el conocimiento en la práctica médica no puede ser nunca cierto sino sólo probable, entendiendo como probabilidad aquella opinión (doxa) que defienden las gentes más sabias y expertas (probabilidad subjetiva de hoy en día). La toma de decisiones en esta línea de pensamiento está condicionada por la autoridad de quienes defienden una postura y, por tanto, no con la evidencia sino con la intención. Estos dogmas llevaron a la medicina a errores fatales, tales como el pensar que la placenta era impermeable a los medicamentos, y como resultado se tuvo la epidemia de la Talidomida la cual causó miles de casos de teratogenia.
Estos dogmas muchas veces se inculcan bajo la excusa de “en mi escuela hacemos las cosas así” simplemente porque por tradición se traspasan los conocimientos basados en opiniones y teorías que nunca fueron sometidas a una comparación sistemática basada en evidencia estadística, que demuestre su veracidad más allá de que pueda ser una simple casualidad (por lo que se aplica la regla estadística de que la probabilidad objetiva de que fuese casual debe ser P<0.05%, lo cual es el acuerdo como límite científico que tenemos para demostrar que la observación es real y no una coincidencia o casualidad). Conocemos de posturas encontradas donde en un centro todas las operaciones de catarata se realizan bajo anestesia general y en otro bajo anestesia local, pero ninguno publica un estudio prospectivo indicando que en una comparación estadística con una prueba de Chi al cuadrado o de Student-T, existan más o menos complicaciones con anestesia tópica vs general.
Existe en nuestra cultura médica la costumbre de descalificar un procedimiento porque ocurrió una complicación o justificar otro porque no tuvo ninguna. Este es el caso de la cirugía de catarata realizada de manera simultánea el mismo día en ambos ojos o seriada con una semana o más de diferencia. El propósito es el de evitar la endoftalmitis bilateral, lo cual puede culminar en ceguera total para el paciente. Entonces vemos reportes de 3500 casos de cirugía simultánea sin endoftalmitis y los autores concluyen que por ende se puede hacer. Pero es que la endoftalmitis ocurre en uno de 3500 casos y, para llegar a una conclusión estadísticamente significativa, habría que realizar cientos de miles de cirugías comparando estas con los casos seriados. Algo que no se ha realizado, pero el sentido común nos indica que con un solo caso de endoftalmitis bilateral, los maestros del derecho tendrían toda la razón del mundo para condenar al que tuviese esta osadía. A la vez felicitamos a los científicos (Galvis y Tello) que nos demostraron que la Moxifloxacina intracamerular al terminar la cirugía de catarata reduce la incidencia de endoftalmitis por un factor de 12X con un estudio prospectivo y controlado que fue publicado en revistas de alta credibilidad. Estudio este que fue replicado en la India, en China, y en Suecia arrojando resultados similares. Esto es el ejercicio de la medicina basada en la evidencia (MBE).
Tenemos en la oftalmología una serie de dogmas que ameritan hoy día ser confirmados por estudios debidamente controlados, comparando las intervenciones o medicamentos a otras intervenciones y a medicamentos o placebos que puedan demostrar su efectividad. Por ejemplo: los estudios de distintos dispositivos para regular la presión intraocular en glaucoma (MIGS). Con raras excepciones, estos dispositivos son reportados en la literatura como series de casos y raras veces se comparan al estándar de oro que es la trabeculectomía (exceptuando el PreserFlo) o a los tratamientos con medicamentos. Igual pasa con la gran cantidad de lentes multifocales en la cirugía de catarata en los que se reportan series de agudezas visuales perfectas, resultado de operaciones perfectas, en ojos perfectamente saludables. La realidad es que los pacientes con cataratas no son perfectos, padecen de glaucoma, ojo seco, degeneración macular, y astigmatismo, por lo cual los resultados no siempre pueden ser tan perfectos como lo indican los reportes de series de pacientes. Lo ideal es tener estudios prospectivos, con criterios de inclusión y exclusión debidamente informados, donde existan controles y comparaciones sin sesgos del investigador y, sobre todo, que el investigador no tenga interés económico en los resultados.
Otro ejemplo es el uso altamente comercializado de los lentes que bloquean la luz azul. A pesar de los miles de lentes recetados desde el año 2016, todavía no se ha publicado ningún estudio convincente de que estos lentes puedan reducir el “cansancio” producto de las largas horas de uso de la computadora o que eviten enfermedades en la retina. Es entonces que caemos en lo que se llama la ciencia de las anécdotas. “Como a un conocido le fue bien, pues por ende el lente es bueno”. Los maestros de la mercadotecnia nos llenan las redes sociales (fuente moderna de noticias falsas) de los beneficios de estos lentes y citan con autoridad sus ventajas casi siempre a reconocidas figuras de la Optometría y Oftalmología, como justificación para escoger estos lentes. De nuevo hace falta la medicina basada en la evidencia.
Le debemos al británico Archie Cochrane la colección sistemática de estudios (Cochrane Library) debidamente realizados y publicados, creando así una base de datos de libre acceso por el internet, que nos permite consultar un sinnúmero de investigaciones, que nos posibilitan tomar mejores decisiones para beneficio de nuestros pacientes. Existe también PubMed, CENTRAL, la AHRQ (Agency for Health Research and Quality), el Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center que cito como los más confiables.
Las ventajas de la MBE deben contemplarse desde una triple perspectiva: ventajas para el profesional de la salud, ventajas para el paciente, al ofrecerle la mejor alternativa (diagnóstica, terapéutica) existente, y beneficios para el sistema sanitario.