El queratocono es una irregularidad en la superficie corneal que tiene un impacto significativo en la visión. Entre las diversas opciones terapéuticas disponibles, el procedimiento de cross- linking (CXL) ha ganado popularidad. Este método ha demostrado beneficios al retrasar e incluso detener la progresión de la deformación corneal. Por otra parte, este procedimiento quirúrgico se considera altamente seguro ya que no involucra una invasión profunda, lo que ha resultado en una frecuencia extremadamente baja de complicaciones.
A pesar de la baja probabilidad de complicaciones, se ha observado que las más frecuentes incluyen: haze corneal que puede manifestarse como una condición leve y transitoria o persistente; defectos epiteliales; desarrollo de infecciones; infiltrados corneales periféricos, mayormente de naturaleza estéril; en ocasiones melting estromal, descompensación endotelial; y activación del virus del herpes simple (HSV). De todas estas, la manifestación más significativa es la queratitis herpética. (2)
Durante las etapas iniciales de la infección por HSV, el virus se replica al interior de las células epiteliales y luego se desplaza hasta el ganglio trigémino a lo largo del recorrido nervioso. Una vez allí, permanece en estado latente. Aunque no se han establecido con certeza las causas por las cuales el HSV se reactiva, se sugiere que factores como la exposición a la luz solar, la menstruación, el estrés, la fiebre y los procedimientos quirúrgicos pueden predisponer a esta reactivación.
Aunque aún no se ha confirmado completamente, se ha observado que el CXL puede ser un factor que desencadena la reactivación del HSV. En este contexto, la propagación del virus en las células epiteliales puede llevar a la formación de la queratitis dendrítica o la úlcera geográfica. Además, la queratitis estromal supone una respuesta inmune del organismo ante al antígeno viral. (2)
Conforme las infecciones por HSV se vuelven recurrentes, la pérdida celular a nivel de los ganglios puede llevar a alteraciones en la sensibilidad corneal, lo cual resulta ser muy peligroso, ya que la consecuencia más negativa sería la aparición de una úlcera corneal neurotrófica.
Murchison y colaboradores (2021) realizaron una revisión sistemática para identificar las infecciones oculares más frecuentes, relacionadas con CXL. Respecto a la presencia de HSV, el estudio muestra que se han reportado casos de reactivación, en los cuales la córnea es más vulnerable a desarrollar melting y experimentar una disminución en el éxito visual de la cirugía. Esta revisión también señala casos en los cuales los pacientes dieron positivo en la prueba de PCR para HSV sin tener antecedentes de HSV ocular. Una teoría que surge al respecto sugiere que la exposición a la luz UV, característica de la técnica quirúrgica, podría ser un factor desencadenante para reactivar la replicación del HSV. (3)
Wang et al. (2022) publicaron una serie de casos de queratitis herpética posterior a CXL, que consistió en la presentación de 4 casos postquirúrgicos de queratocono. En general, la queratitis herpética se manifestó en un período que varió de 3 días a 1 semana después del procedimiento. A diferencia de las lesiones típicas encontradas en pacientes afectados por el HSV, estos participantes fueron asintomáticos y experimentaron cierta disminución de la agudeza visual. Es relevante destacar que todos los casos mostraron infiltrados estromales, y carecieron de las lesiones epiteliales, ardor, dolor y fotofobia que normalmente se esperarían. (4)
Para el manejo de los cuadros de queratitis herpética estromal, se administró a los pacientes ganciclovir tanto sistémico como tópico hasta que se observó una remisión total al mes de tratamiento. Con el objetivo de abordar el edema corneal, los autores administraron esteroides tópicos como prednisolona, dexametasona o fluorometolona. Adicionalmente, se prescribió suero tópico nutritivo cuatro veces al día para promover un proceso más efectivo de reepitelización. El período de recuperación total varió entre 2 y 8 semanas. Aunque la respuesta al tratamiento fue eficaz, todos los pacientes quedaron con una secuela de nébula estromal. (4)
A partir de lo mencionado, se pueden extraer algunas recomendaciones que apuntan a la sospecha de reactivación de HSV. Entre ellas se encuentra la importancia de indagar profundamente sobre episodios previos de queratitis por HSV o la pronta identificación de síntomas. Asimismo, las pruebas séricas para la detección de anticuerpos anti HSV pueden proporcionar información valiosa acerca de infecciones pasadas o recientes por el HSV. Ahora bien, en el ámbito molecular, la secuenciación de escopeta y la metagenómica de última generación ofrecen información taxonómica altamente sensible, lo que resulta útil en la predicción de reactivaciones de HSV. (4)