Departamento editorial de Franja Ocular
La enfermedad de ojo seco ha dejado de entenderse como una alteración que se resuelve únicamente con la prescripción de lágrimas artificiales. Su carácter multifactorial exige valorar la película lagrimal y la superficie ocular como parte de un sistema en el que también intervienen los párpados, las glándulas de Meibomio, las enfermedades sistémicas, los medicamentos y diferentes factores ambientales. Por ello, antes de establecer una conducta terapéutica, una de las primeras preguntas debería ser qué mecanismo está predominando en cada paciente.
¿Deficiencia acuosa, evaporativo o mixto?
La diferenciación entre ojo seco por deficiencia acuosa y evaporativo constituye uno de los puntos de partida para orientar el manejo. Ante una deficiencia acuosa deben investigarse condiciones como el síndrome de Sjögren, además de enfermedades sistémicas, medicamentos y otras alteraciones capaces de comprometer la producción lagrimal. Cuando predomina el componente evaporativo, la evaluación se dirige especialmente hacia la disfunción de las glándulas de Meibomio, las anomalías palpebrales y la disminución de la frecuencia de parpadeo, sin olvidar factores externos como el uso crónico de determinados colirios, los lentes de contacto y las condiciones ambientales.
Sin embargo, esta clasificación no implica que ambos mecanismos sean excluyentes. En la práctica clínica es posible encontrar pacientes con componentes mixtos, de modo que la anamnesis cobra especial importancia para reconocer los elementos que pueden estar perpetuando la enfermedad. El uso prolongado de pantallas digitales, la exposición directa al aire acondicionado, el tabaquismo, las condiciones de humedad ambiental y determinados tratamientos farmacológicos forman parte de los aspectos que deben explorarse. El diagnóstico, por tanto, no termina al demostrar una alteración de la película lagrimal; también requiere establecer qué factores están originando o manteniendo el desequilibrio.
No todo síntoma corresponde a enfermedad de ojo seco
La presencia de ardor, sensación de cuerpo extraño, fluctuación visual o molestias oculares tampoco debería conducir automáticamente al diagnóstico de enfermedad de ojo seco. Algunas alteraciones conjuntivales y palpebrales, el lagoftalmos nocturno y otras enfermedades de la superficie ocular pueden producir manifestaciones similares y modificar por completo la conducta terapéutica. Asimismo, cuando existe una discordancia importante entre la intensidad de los síntomas y los hallazgos clínicos, debe contemplarse la posibilidad de un componente de dolor ocular neuropático.
La revisión de los medicamentos sistémicos forma parte de esta búsqueda etiológica. Durante la exposición se señalaron antihistamínicos, descongestionantes, antihipertensivos, antidepresivos, tratamientos hormonales y algunos fármacos empleados para otras enfermedades sistémicas entre aquellos que pueden relacionarse con síntomas de ojo seco. De la misma manera, enfermedades reumatológicas, alteraciones hormonales y otras condiciones sistémicas deben considerarse de acuerdo con la historia clínica de cada paciente.
Glándulas de meibomio: ampliar la evaluación
La valoración de los párpados y de las glándulas de Meibomio adquiere especial relevancia cuando se sospecha un componente evaporativo. Además del examen clínico, la meibografía permite estudiar la morfología glandular y complementar la información obtenida durante la consulta. La eversión palpebral, la evaluación de las glándulas y la búsqueda de signos asociados con blefaritis, rosácea o disfunción glandular ayudan a establecer cuánto contribuye este componente al cuadro clínico.
Esta visión más amplia permite entender la superficie ocular como una unidad funcional. Película lagrimal, córnea, conjuntiva, párpados y anexos participan en el mantenimiento de la homeostasis; por consiguiente, concentrar el examen exclusivamente en la córnea puede dejar sin identificar algunos de los mecanismos implicados en la enfermedad.
La elección del lubricante también depende del mecanismo
Las lágrimas artificiales continúan ocupando un lugar importante en el tratamiento, pero su selección debe responder a las características de la alteración que se intenta compensar. El objetivo es proteger el epitelio corneal, prolongar la lubricación sobre la superficie ocular y disminuir la fricción. Para ello existen formulaciones con diferentes agentes viscosificantes y componentes, entre ellos carboximetilcelulosa y ácido hialurónico, así como preparados que incorporan lípidos. En pacientes con predominio evaporativo, por ejemplo, estos últimos pueden considerarse con el propósito de actuar sobre el componente lipídico de la película lagrimal.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la presencia de conservantes, especialmente cuando el paciente requiere aplicaciones frecuentes o tratamientos prolongados, presenta enfermedad previa de la superficie ocular o utiliza simultáneamente otros colirios de manera crónica. Este escenario resulta particularmente relevante en algunos pacientes con glaucoma, en quienes la exposición acumulativa a diferentes formulaciones puede convertirse en un elemento adicional dentro del estado de la superficie ocular. Así, la decisión clínica no debería limitarse a seleccionar una lágrima artificial, sino considerar qué componente se busca compensar, con qué frecuencia será utilizada y durante cuánto tiempo.
Inflamación y enfermedad de la superficie ocular
La inflamación forma parte de la fisiopatología de la enfermedad de ojo seco y explica por qué, en determinados pacientes, la lubricación aislada resulta insuficiente. Dentro de las alternativas mencionadas se encuentran inmunomoduladores tópicos como la ciclosporina y, en casos seleccionados, los corticosteroides tópicos. Estos últimos pueden contribuir al control de la inflamación, pero requieren tratamientos limitados y vigilancia debido a riesgos como el aumento de la presión intraocular, la formación de catarata y una mayor susceptibilidad a determinadas infecciones. Antes de su indicación, la evaluación de la integridad epitelial y del estado general de la superficie ocular resulta fundamental.
Cuando existe disfunción de las glándulas de Meibomio asociada con blefaritis o rosácea también pueden contemplarse tetraciclinas o macrólidos, de acuerdo con las características del paciente. La exposición destacó sus efectos más allá de la acción antibiótica, particularmente sobre los procesos inflamatorios asociados con la disfunción glandular.
¿Cuándo el tratamiento convencional no es suficiente?
Los cuadros severos o refractarios requieren estrategias orientadas no solamente al alivio sintomático, sino también a proteger la córnea, favorecer la recuperación epitelial y restablecer la homeostasis de la superficie ocular. Entre las alternativas abordadas se encuentran la oclusión puntual, los lentes de contacto terapéuticos, el suero autólogo y, en determinadas circunstancias, procedimientos quirúrgicos como la tarsorrafia.
La oclusión puntual busca prolongar la permanencia de la lágrima sobre la superficie ocular, aunque la selección del paciente es fundamental y deben considerarse posibles complicaciones como migración del tapón, granuloma o infección. En presencia de inflamación activa, su utilización requiere especial precaución. Por su parte, los lentes de contacto terapéuticos pueden proporcionar protección corneal y favorecer la retención de la película lagrimal en determinados pacientes con enfermedad severa, mientras que el suero autólogo constituye una alternativa para casos seleccionados, particularmente cuando existen defectos epiteliales persistentes, debido a su contenido de proteínas y factores de crecimiento.
En escenarios de mayor complejidad también se han utilizado procedimientos como el autotrasplante de glándulas salivales. Se trata de intervenciones reservadas para enfermedad grave y refractaria, cuando otras medidas no han conseguido controlar adecuadamente el cuadro, por lo que su indicación exige una valoración especializada.
Más allá de las terapias convencionales
El abordaje del ojo seco incluye alternativas dirigidas a mecanismos específicos y a casos seleccionados. Entre ellas se encuentran la luz pulsada intensa (IPL) en pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio, la N-acetilcisteína en queratitis filamentosa, la vitamina A cuando existe deficiencia y, en determinados defectos epiteliales refractarios, la insulina tópica. También se ha estudiado la suplementación con omega-3, aunque la evidencia disponible continúa mostrando resultados inconsistentes.
Más allá del alivio de los síntomas, el tratamiento busca recuperar la homeostasis de la película lagrimal, proteger la superficie ocular y favorecer la calidad de vida. Su adecuado manejo también resulta relevante antes de procedimientos y mediciones oftalmológicas, como el cálculo de la lente intraocular. De esta manera, el enfoque actual exige identificar el mecanismo predominante, los factores asociados y la gravedad para individualizar la estrategia terapéutica.
La evolución del conocimiento sobre la enfermedad de ojo seco plantea, en consecuencia, un cambio en la manera de abordar al paciente. Ya no se trata simplemente de aumentar la lubricación cuando persisten las molestias, sino de identificar el mecanismo predominante, reconocer los factores asociados y seleccionar las intervenciones de acuerdo con las características clínicas y la gravedad.
Artículo basado en el programa iCaps de Franja TV.
Ver programa completo en: