Martín Edisson Giraldo Mendivelso. Magister Ciencias de la Visión. ULS. Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto USTA, FELLOW IACLE. Profesor Universidad CES, Medellín.
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de pérdida de la función visual irreversible en adultos mayores a nivel mundial. En su forma atrófica, la progresión hacia la atrofia completa del epitelio pigmentario de la retina y la retina externa (cRORA, por su sigla en inglés) representa un evento crítico debido a su estrecha relación con el deterioro funcional de la visión central. Aunque diversos biomarcadores tomográficos identificados mediante tomografía de coherencia óptica (OCT, por su sigla en inglés) han sido asociados con el desarrollo de atrofia, aún se requiere comprender mejor cómo las diferentes lesiones iniciales influyen en la localización de aparición de la atrofia y en el compromiso subsiguiente de la fóvea.
Con la necesidad anteriormente expuesta, Gagliardi y colaboradores (2026) realizaron un estudio con el objetivo de evaluar si las lesiones tomográficas foveales presentes al inicio en ojos con DMRE intermedia se asocian con un patrón específico de aparición de cRORA, ya sea con inicio foveal o con inicio extrafoveal. Por otra parte, los autores buscaron determinar si el tiempo transcurrido entre la aparición inicial de una cRORA extrafoveal y el posterior compromiso de la fóvea difiere según el tipo de lesión tomográfica presente, incluyendo drusas blandas, depósitos drusenoides subretinianos (SDD), desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario (dPED), lesiones viteliformes adquiridas (AVL) e iRORA, que sería la forma de atrofia incompleta del epitelio pigmentario de la retina y la retina externa.
Para este propósito, se desarrolló un estudio tipo cohorte retrospectiva longitudinal que incluyó 129 ojos con DMRE intermedia que progresaron hacia cRORA. Los autores revisaron de forma retrospectiva las imágenes obtenidas mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT, por su sigla en inglés) para identificar la primera aparición de la atrofia y determinar las lesiones tomográficas presentes en la fóvea antes de su desarrollo.
Los resultados del estudio demostraron que las lesiones tomográficas presentes en la fóvea durante la etapa intermedia de la DMRE se asocian con diferentes patrones de aparición de la cRORA. De los 129 ojos analizados, el 46,5% presentó un inicio foveal de la atrofia, mientras que el 53,5% desarrolló inicialmente lesiones extrafoveales. Sin embargo, la distribución de estos patrones no fue uniforme entre los distintos fenotipos estructurales encontrados en el análisis tomográfico.
Las lesiones viteliformes adquiridas (AVL, por su sigla en inglés), la iRORA y el dPED se asociaron predominantemente con un inicio foveal de la atrofia, mientras que los SDD y las drusas blandas mostraron una mayor tendencia a desarrollar atrofia inicialmente fuera de la fóvea. Además, la iRORA foveal se asoció con un menor tiempo hasta el desarrollo de cRORA foveal, seguida por el dPED y las AVL, Mientras que las drusas blandas y los SDD mostraron trayectorias evolutivas más lentas. Asimismo, la presencia de focos hiperreflectivos (HRF, por su sigla en inglés) se identificó como un factor independiente asociado con una aceleración significativa de la progresión atrófica.
Los autores plantean que estas diferencias podrían reflejar mecanismos fisiopatológicos distintos implicados en la evolución de la DMRE atrófica. Los SDD, que se relacionan estrechamente con alteraciones coroideas y fenómenos de insuficiencia vascular, tendieron a producir atrofia extrafoveal, posiblemente debido a una mayor vulnerabilidad de las regiones parafoveales ricas en bastones. En contraste, las AVL mostraron una marcada predisposición al desarrollo de atrofia foveal, un hallazgo que sería coherente con la disfunción metabólica del EPR y con la alta concentración de conos existente en la región central de la mácula. Ver Figura 1.
A la izquierda se observa SD-OCT basal en un ojo que presenta SDD localizados en la fóvea. A la derecha se aprecia una AVL localizada en la fóvea. Ambas representan la situación previa al desarrollo de la atrofia, especialmente con cRORA. (1)
De manera similar, la rápida progresión observada en los ojos con dPED podría explicarse por fenómenos de hipoxia crónica y posterior colapso estructural del epitelio pigmentario. Los autores sugieren así la posible existencia de diferentes vías de progresión atrófica, algunas predominantemente relacionadas con alteraciones vasculares coroideas y otras asociadas a disfunción primaria del EPR.
Los autores resaltan que un hallazgo relevante fue que, una vez establecida la atrofia extrafoveal, el tiempo requerido para que esta alcanzara la fóvea fue similar entre todos los tipos de lesiones, con una mediana aproximada de 1,5 años. Este resultado sugiere que los factores responsables del inicio de la atrofia podrían diferir según el fenotipo estructural, pero que los mecanismos que desencadenan la expansión centrípeta de la lesión una vez instaurada podrían ser comunes e independientes de la lesión tomográfica inicial.
En conclusión, los autores indican que el estudio demuestra que las características tomográficas foveales pueden aportar información valiosa sobre el lugar de inicio de la atrofia y la velocidad con la que la enfermedad comprometerá la visión central. La identificación de lesiones como iRORA, dPED y AVL podría permitir reconocer pacientes con mayor riesgo de afectación foveal temprana, mientras que la presencia de drusas blandas o SDD parecería asociarse con una evolución más lenta y predominantemente extrafoveal. Estos hallazgos adquieren especial relevancia en esta era de desarrollo de las nuevas terapias para la DMRE atrófica, ya que respaldan la utilización de biomarcadores tomográficos para la estratificación del riesgo, la selección de candidatos a tratamiento y la optimización de las estrategias de seguimiento clínico.
Adaptado de:
1. Gagliardi OM, Sahoo NK, Hasan N, Gregori G, Peña DF, Iannetta D, et al. Tomographic Predictors of Foveal Versus Extrafoveal Atrophy Onset in Intermediate Age-Related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol. 2026;291:107–117. doi:10.1016/j.ajo.2026.07.010. PMID: 42435833.