La pérdida de visión inducida por glaucoma, es debida a la muerte de las células ganglionares (CGR) de la retina, cuantas más mueren, más se pierde la visión. Como las CGR son parte del sistema nervioso central, no se regeneran una vez que se pierden. Sin embargo, la muerte es el paso final en el proceso. Si un profesional del cuidado ocular puede identificar cuándo los CGR comienzan a dejar de funcionar adecuadamente debido al aumento de la presión intraocular (PIO), el tratamiento puede comenzar en esta etapa temprana, lo que ralentiza o evita la muerte celular y la pérdida de la visión.
El glaucoma se caracteriza por los daños en la cabeza del nervio óptico (CNO), que es el punto de salida para las fibras de las células ganglionares de la retina (CGR).1 La CNO soporta la presión de la pared del ojo y facilita la circulación de la sangre dentro de este. Los cambios anormales en la CNO, el visible adelgazamiento del anillo neurorretiniano, junto con la hemorragia del disco óptico y los vasos en bayoneta, son algunas de las primeras características glaucomatosas que se desarrollan debido a la PIO y/o la pérdida de circulación del líquido.1 Esto bloquea la circulación de fluido a los CGR, lo que posteriormente conduce a daños en CGR, seguidos de atrofia y muerte de CGR.
Signos y síntomas tempranos
El verdadero momento de aparición de la enfermedad para el glaucoma, es la etapa en la que se dañan los CGR, antes de que se desarrolle la pérdida de la visión. Las pruebas de campo visual y la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) generalmente no pueden detectar el daño temprano de las células ganglionares en este punto y, en cambio, detectan la atrofia celular y la muerte; una etapa en la que la discapacidad visual es irreversible. De hecho, la muerte de aproximadamente el 30% de los CGR debe ocurrir antes de que se haga evidente incluso en las pruebas avanzadas de campo visual.2
Una vez que se produce la pérdida de la visión debido al glaucoma, no se puede restaurar a través de los tratamientos actualmente disponibles. Por lo tanto, la detección temprana de anomalías de CGR antes de que ocurra la muerte celular y la pérdida de visión es la clave para retrasar la progresión de esta enfermedad a través de enfoques terapéuticos.
Detección temprana
Ahora que los médicos de atención de la vista han adoptado la electrofisiología visual, las pruebas objetivas y funcionales de los CGR son más fáciles que nunca. Hay dos tipos de pruebas de electrorretinografía (ERG) que registran alteraciones sutiles en las respuestas eléctricas de la capa CGR, identificando una disfunción antes de que las células se atrofien y mueran. Al hacerlo, estas pruebas mejoran la capacidad de un médico para identificar el daño temprano causado por el glaucoma y para realizar diagnósticos informados y oportunos y decisiones de manejo.
Electroretinografía a patrón (PERG)
PERG ha demostrado la capacidad de detectar con precisión los cambios en la función de las CGR que reflejan el inicio temprano del glaucoma.3 Un estudio realizado en el Bascom Palmer Eye Institute demostró que las señales de la PERG podían anticipar una pérdida equivalente de RNFL observada en el OCT en promedio 8 años antes.4 Otro estudio mostró que las alteraciones en la señal de PERG, que son perceptibles en los ojos de los pacientes con riesgo de progresión de glaucoma sospechoso a manifiesto, preceden a las pérdidas del campo visual y del tejido del nervio óptico. Los autores notaron que las alteraciones de la PERG pueden ser reversibles después de disminuir la PIO, lo que muestra una fuerte correlación entre la prueba y la pérdida funcional secundaria a glaucoma.5,6
La electroretinografía de campo completo (mfERG) con respuesta negativa fotópica (PhoNE), otra modalidad que es útil para identificar las etapas tempranas de esta enfermedad implica el uso de ERG de campo completo para evaluar la respuesta negativa fotópica (PhNR). La PhNR es la onda de marcha negativa que sigue a la onda b que se origina en los RGC y sus axones.7 Como la PhNR puede reducirse en los trastornos que afectan la retina más interna, como el glaucoma y otras formas de neuropatía óptica, es un biomarcador beneficioso para la detección temprana.8,9
Conclusión
Los enfoques terapéuticos que retrasan la progresión del glaucoma están disponibles, pero la detección temprana es fundamental para salvar la visión. Varias pruebas tradicionales basadas en la práctica encontradas en los consultorios de atención ocular han demostrado ser ineficaces para identificar la disfunción de las células ganglionares de la retina antes de que ocurra la atrofia y la muerte
Las tecnologías como PERG y ffERG con PhNR han demostrado la capacidad de detectar con precisión el daño de CGR por glaucoma antes de que las células mueran.1–9 Para prevenir la muerte de las células ganglionares de la retina, los profesionales de la salud ocular deben considerar estos métodos avanzados para identificar y combatir esta enfermedad debilitante.
Referencias
1. Bourne RR. The optic nerve head in glaucoma. Community Eye Health. 2006;19(59):44–5.
2. Broadway DC. Visual field testing for glaucoma — a practical guide. Community Eye Health. 2012;25(79–80):66–70.
3. Good P. Shifting patterns in glaucoma management: Earlier diagnosis, more timely intervention and more rational clinical decisions: the advantages of steady-state pattern electroretinography should not be ignored. https://theophthalmologist.com/subspecialties/shifting-patterns-in-glaucoma-management
4. Banitt MR, et al. Progressive Loss of Retinal Ganglion Cell Function Precedes Structural Loss by Several Years in Glaucoma Suspects. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013;54(3):2346–2352.
5. Porciatti, V, and Ventura, L. The PERG as a Tool for Early Detection and Monitoring of Glaucoma. Curr Ophthalmol Rep (2017) 5:7–13.
6. Derr P, et al. Retinal Ganglion cell Functional Recovery After IOP lowering treatment in Glaucoma Suspects. Poster presented at: ARVO; 2019 Apr 28–02; Vancouver, B.C.
7. Kim HD, Park JY, Ohn YH. Clinical applications of photopic negative response (PhNR) for the treatment of glaucoma and diabetic retinopathy. Korean J Ophthalmol. 2010 Apr;24(2):89–95.
8. Drasdo N, Aldedasi YH, Chiti Z, et al. The s-cone PHNR and pattern ERG in primary open angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1266–72.
9. Frishman L, et al. ISCEV extended protocol for the photopic negative response (PhNR) of the full-field electroretinogram. Doc Ophthalmol. 2018;136:207–211.
Publicado originalmente en el Blog Diopsys Insights en https://info.diopsys.com/blog