La cirugía refractiva ha experimentado una creciente demanda debido a los resultados visuales positivos que se han logrado gracias al avance de la tecnología. Este progreso ha permitido el desarrollo de técnicas avanzadas con equipos de alta precisión. A pesar de estos avances, es importante tener en cuenta que existe la posibilidad de que los pacientes experimenten ciertos síntomas de incomodidad visual, en el periodo postoperatorio, los cuales no necesariamente están relacionados con disminución de la agudeza visual. En este contexto, es relevante destacar que la sensibilidad del paciente para percibir ciertos cambios en el enfoque o contraste puede volverse más evidente después de la cirugía refractiva. La investigación sugiere que esta sensibilidad al desenfoque puede ser originada por la disparidad entre el desenfoque prequirúrgico, y el desenfoque inducido por la cirugía refractiva.
Se han identificado diversos factores que influyen en la sensación de incomodidad visual después de la cirugía refractiva. Entre ellas se encuentran las microirregularidades de la superficie corneal, las aberraciones de Seidel y las expectativas del paciente que pueden exceder el plano realista. Es un hecho que la cirugía refractiva puede inducir aberraciones que en su mayoría son de alto orden. Este fenómeno puede generar en el paciente la sensación de desenfoque o emborronamiento, que será uno de los síntomas más comúnmente reportados por los pacientes después de la cirugía refractiva. En este sentido, cuando el paciente está expuesto constante al desenfoque causado por un estímulo que produce una imagen degradada, se modifica el sistema visual, a través de un mecanismo de compensación, en el cual esa imagen inicialmente borrosa, ahora es clara. Este mecanismo ha recibido el nombre de adaptación al desenfoque o adaptación al emborronamiento.
Las hipótesis sugieren que el paciente experimenta un proceso de adaptación al emborronamiento progresivo después de la cirugía. Esto se atribuye al proceso de curación de la córnea y a la adaptación neural. Otros factores que influyen en la evolución del proceso incluyen el tamaño del objetivo visual, el diámetro pupilar y el estado acomodativo, que también sufre cambios de pre a post cirugía. Ahora bien, se han identificado tres tipos de desenfoque o emborronamiento que son a saber: Desenfoque Detectable (DD), Desenfoque Molesto (BM) y Desenfoque No Resoluble (DN). Estos parámetros representan medidas de sensibilidad y se definen como el rango de distancia a través del cual se puede mantener una visión clara, es decir, la cantidad de desenfoque que se puede agregar a la visión enfocada sin percibir el emborronamiento.
En relación con los niveles de desenfoque, el DD establece los límites de la profundidad del enfoque, el DM está relacionado directamente con la percepción del emborronamiento. En este sentido, el desenfoque añadido por la cirugía se vuelve molesto, afectando actividades cotidianas como la lectura o detalle de las cosas. En otras palabras, se define como el límite de tolerancia al emborronamiento del paciente. En cuanto al DN, este indica la cantidad de desenfoque agregado por la cirugía, hace que el objetivo ya no sea legible ni reconocible.
Sudhir y colaboradores (2020) llevaron a cabo una investigación con el propósito de evaluar el umbral de desenfoque o emborronamiento antes y después de la cirugía refractiva. Después de realizar un examen de la salud ocular completo y la función visual a los pacientes, se llevó a cabo la evaluación del umbral de desenfoque. Para tal efecto, los autores utilizaron pequeños incrementos de lentes de poder dióptrico positivo para medir los niveles de umbral. A los examinados se les adaptó en la montura de pruebas una pupila artificial de 3 mm para que este diámetro fuese estándar, y de la misma manera, se ajustó la iluminación, y el centraje del sistema. A medida que se agregaban lentes en pasos de +0.12 D, se determinaron los niveles de desenfoque. Es decir, que el paciente notificara cuándo era detectable, luego molesto, y finalmente que fuese imposible de reconocer el objetivo avistado, que era principalmente un estímulo con un nivel más grande que su agudeza visual corregida. Para facilitar la comprensión del paciente, se le mostraron imágenes artificialmente emborronadas, para que pudiese detectarlas más fácilmente. El proceso se repitió un mes después de la cirugía y se complementó con un cuestionario de calidad visual.
Los resultados más importantes al comparar el desenfoque posterior a la cirugía indican que los niveles de umbral eran similares a los valores preoperatorios en los tres tipos. Además, no se encontró una correlación significativa entre la magnitud del error refractivo preoperatorio y los niveles de umbral en la etapa prequirúrgica. El estudio destaca la importancia de comprender el umbral de desenfoque desde un punto de vista clínico, ya que incluso pequeñas cantidades de emborronamiento pueden ser perjudiciales para actividades cotidianas, como la conducción nocturna. Finalmente, los autores indican que el período de adaptación después de la cirugía podría influir en los niveles de umbral de desenfoque. Se hace referencia a un estudio que sugiere que los pacientes necesitan al menos diez semanas para adaptarse, lo que podría explicar la falta de diferencia en los umbrales antes y después de la cirugía posteriores a un mes del procedimiento. Además, no se encontraron síntomas de molestia importantes según el cuestionario aplicado.
Aunque no se observaron diferencias significativas en el umbral del desenfoque pre y postquirúrgico, los autores reconocen las limitaciones del estudio como la falta de medición objetiva de la calidad de la imagen, la ausencia de mediciones bajo cicloplejia y el breve periodo de seguimiento, ya que la adaptación podría requerir más tiempo en unos pacientes. Con base en estas consideraciones, se sugiere la necesidad de realizar estudios adicionales que brinden una evidencia más sólida respecto a los cambios en el umbral del desenfoque debido a la cirugía refractiva. En este sentido, las recomendaciones para abordar las limitaciones del estudio anterior también se orientan a abarcar un espectro más amplio de técnicas quirúrgicas, como SMILE. Este enfoque contribuirá a la evolución de las técnicas quirúrgicas con valores más altos de predicción de éxito visual.
Adaptado de:
1. Sudhir RR, Pattan HF, Rathore M, Parthasarathy MK, Padmanabhan P, Lakshminarayanan V. The effect of refractive surgery on blur thresholds. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec 1;68(12):2998–3001.