En lo concerniente a la cirugía de catarata, existen diferentes factores por los cuales se utilizan una diversidad de técnicas quirúrgicas en los pacientes, entre ellas: costos, curva de aprendizaje requerida por el cirujano, tasa de complicaciones, facilidad que las personas tienen para acceder a los servicios de salud, infraestructura de los hospitales, etc. Lo anterior cobra mayor importancia en países en vía de desarrollo donde la demanda del procedimiento es alta, y la necesidad de optimizar el servicio es apremiante. Por esta razón, surgen estrategias de atención consistentes en desarrollar modificaciones en las técnicas o nuevos procedimientos que permitan una mejor cobertura a la población con óptimos resultados. (1)
Una de las técnicas más usadas en oftalmología para suplir las necesidades de los pacientes en términos de costos, acceso y demanda, es la cirugía manual de catarata con incisión pequeña (MSICS, por su sigla en inglés). En términos generales, la técnica clásica consiste en realizar una incisión superior de 6 a 8 mm, seguida de la capsulorrexis, posterior el prolapso y liberación del núcleo, lavado de corteza, implante de lente intraocular (LIO) y sutura final. Sin embargo, se está trabajando en modificaciones para evitar complicaciones tales como astigmatismo inducido, agudeza visual en algunos casos disminuida, retardo en cicatrización, desprendimiento de membrana de descemet, prolapso de iris, diálisis zonular, ruptura de cápsula posterior, entre otras. (1) (2)
Entre las modificaciones adoptadas para optimizar la técnica y el resultado de la cirugía, está la técnica de la “trampa” o MSICS asistida por una trampa o también podría denominarse por “atrapamiento”. Esta técnica se diseñó básicamente para abordar la extracción del núcleo. En este sentido, el núcleo puede ser liberado de dos formas: total o a través de la fragmentación intraocular. Esta última permite la reducción del tamaño de la incisión, acercándose a la determinada por la facoemulsificación. Justamente como apoyo a la facofragmentación manual, la trampa se puede usar en cataratas nigras hipermaduras, morganianas, traumáticas, calcificadas, dislocadas, colobomatosas y complicadas en general. (1)(3)
Anil Shah et al. (2022) publican una técnica quirúrgica con base en una trampa desarrollada para MSICS, de tal manera que se puede diseccionar o triseccionar cualquier tipo de núcleo y dureza hacia la cámara anterior, para removerlo posteriormente a través de una incisión más pequeña que oscila entre 3.5 mm y 4.5 mm. Los autores generan la trampa a partir de agujas desechables y alambre de acero inoxidable. Básicamente usan dos agujas desechables calibre 18G, alambre de acero inoxidable de 36G, piedra de esmeril, un par de tijeras y un alicate de punta fina. La trampa se fabrica de tal forma que, gracias a los agujeros laterales, el alambre permanece totalmente abierto mientras se empuja y hala del mango en la cámara anterior, sin que se genere inclinación del bucle. (3) Ver Figura 1.
Figura 1. Diseño de la trampa con las dos agujas. (3)
En el procedimiento de uso de la trampa, cabe destacar del proceso que después de inyectar viscoelástico suficiente por los lados y por debajo del núcleo para separar el epinúcleo de la corteza y mantener la cámara anterior formada, se tendrá el espacio ideal para ingresar la trampa a la cámara anterior, siempre verificando su correcta visualización bajo el microscopio antes de introducirla. Anterior al uso del dispositivo de atrapamiento, es importante asegurarse de que los movimientos del mango hacia la tracción y empuje sean suaves en el bucle de alambre. También se debe corroborar que el bucle tenga una adecuada forma oval, así como un tamaño correcto. Esto porque un bucle pequeño será incapaz de engancharse al núcleo, y, por el contrario, un bucle demasiado grande puede inducir daño en las estructuras oculares internas. La mayor seguridad se encontrará al ingresar con un lazo envainado que pueda posteriormente desenvainarse fácilmente. (3)
Con las anteriores condiciones, se procede a usar la trampa para diseccionar o triseccionar cualquier tipo de núcleo. En este punto, se cierra el asa parcialmente antes de ingresarla a la cámara anterior de forma oblicua y ligeramente inclinada hacia el ángulo izquierdo de la cámara anterior. Una vez hecho esto, se ubica un brazo del bucle por encima del núcleo y el otro por debajo. Luego se cambia el bucle a posición vertical mientras se lo va ajustando al tamaño del núcleo al manipular el soporte. Al rotar el centro de la aguja externamente, el bucle gira internamente hacia la cámara anterior hasta rodear el cuerpo del núcleo. De esta manera, una vez se logra el acople nuclear, se engancha el lazo de alambre en el centro y se tira del asa hacia atrás. Esta maniobra acorta el bucle y produce ruptura del núcleo. Los fragmentos del núcleo posteriormente se adhieren entre sí como si fuesen cera caliente. Para separarlos, se inyecta viscoelástico en el surco del núcleo. Una vez extraídos los fragmentos del núcleo, se procede a la eliminación de residuos para el posterior implante del LIO. (3) Ver Figura 2.
Figura 2. a y b. trampa en acción atrapando el núcleo. c y d. apreciación del núcleo posterior a la fragmentación. (3)
Anil Shah et al. (2022) afirma que esta es una técnica de MSICS sencilla, ya que no requiere un largo tiempo de curva de aprendizaje; además, los costos son asequibles para la mayoría de población y el índice de complicaciones es bajo. Entre estas podrían mencionarse: edema corneal transitorio, iridodiálisis inferior y dificultad para cortar y prolapsar el núcleo. Esta es una opción que muestra una buena seguridad para la extracción de cataratas. (3)
Referencias
1.Gurnani B, Mishra D, Kaur K, Heda A, Sahu A. Evolution of manual small-incision cataract surgery from 8 mm to 2 mm – A comprehensive review. Vol. 70, Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2022. p. 3773–8.
2.Goel R, Shah S, Malik KPS, Sontakke R, Golhait P, Gaonker T. Complications of manual small-incision cataract surgery. Vol. 70, Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2022. p. 3803–11.
3.Shah AM, Shah AA, Bali J, Heda A. Snare assisted manual small-incision cataract surgery: Single solution for any grade of cataract. Indian J Ophthalmol. 2022 Nov 1;70(11):4057–9. Autor: Claudia Cardenas Departamento Editorial de Franja Ocular.