La cirugía refractiva (CR) ha alcanzado una gran popularidad en la actualidad, dando lugar al desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas. En términos generales, estos procedimientos incluyen abordajes con excímer láser, técnicas de ablación de superficie y aquellas derivadas de la extracción lenticular mediante femtosegundo. Cada una de estas técnicas representa indicaciones especiales para la selección de candidatos y, al mismo tiempo, implica ciertas precauciones, para su elección. Dada esta complejidad el proceso de selección requiere un estudio riguroso antes de tomar la decisión definitiva. En este contexto, Usobiaga, Lossada, Rausell y Osuna (2022) presentan un artículo titulado “Update on contraindications in laser corneal refractive surgery”, en el que abordan las contraindicaciones absolutas y relativas para la realización de la cirugía refractiva. Este escrito constituye una adaptación de dicho documento, siendo un tema relevante para los profesionales de la salud visual. (1)
En el mencionado documento, se resalta que la Academia Americana de Oftalmología (AAO), en uno de sus documentos de práctica recomendada, establece que la edad entre 18 y 21 años se considera una contraindicación relativa para la CR. Sin embargo, en casos de confirmarse la estabilidad ocular, se podría contemplar su realización. Para aquellos menores de 18 años, se establece como contraindicación absoluta, aunque hay situaciones excepcionales como: ambliopía, endotropia acomodativa y anisometropía, donde podría haber beneficios. La lección clave es que cada caso debe ser estudiado individualmente. (2)
Otro factor a tener en cuenta para contraindicar la CR es el aspecto psicológico. La literatura revela que los pacientes con expectativas que no se alinean con la realidad y aquellos que carecen de estabilidad emocional son considerados como un factor de contraindicación. Se ha discutido extensamente sobre la influencia de la depresión en la satisfacción del paciente. Reportes científicos han mostrado que estos pacientes tienden a estar menos satisfechos con los resultados del procedimiento, incluso cuando la CR no ha tenido complicaciones y la agudeza visual sea óptima. No obstante, los autores del artículo base de este escrito aclaran que el factor psicológico es relativo. En su propio estudio, al tratar de evidenciar los resultados de satisfacción en pacientes con diagnóstico psiquiátrico, encontraron, por ejemplo, un índice de satisfacción alto en pacientes con esquizofrenia. Aunque aún hay mucho por descubrir, queda claro que si el factor psicológico es definitivamente relevante al analizar los candidatos para la CR. (1)(2)
Otro factor crucial a considerar en la selección de pacientes para CR, según el informe es la presencia de enfermedades sistémicas. Una de ellas, es el antecedente de enfermedades autoinmunes. Estos trastornos debido a sus efectos en la reparación y cicatrización del tejido corneal asocian con complicaciones potenciales como haze, úlceras perforantes, infiltrados inflamatorios y queratomalacia. Es importante destacar que la contraindicación absoluta está condicionada al estado activo de la enfermedad en el momento del posible procedimiento. Por lo tanto, la inactividad o estabilidad de la enfermedad se considera una contraindicación relativa sujeta a estudio individual. Los autores del documento base mencionan que, en estudios propios de CR en pacientes con diferentes afecciones como lupus eritematoso sistémico, psoriasis, diabetes, entre otros, no presentaron ninguna complicación corneal. Sin embargo, hacen una salvedad indicando que el síndrome de Sjögren primario es una contraindicación absoluta debido a la posible exacerbación del ojo seco asociado a esta entidad. Esta sería la única contraindicación verdaderamente absoluta. Los autores también mencionan que la forma de robustecer más la evidencia es a través de la realización de más estudios multicéntricos prospectivos. (1)(2)
En el listado de contraindicaciones, es esencial examinar ciertos estados de la córnea y la superficie ocular. Se resalta que entre las contraindicaciones indiscutibles se encuentran alteraciones como queratocono manifiesto, queratocono subclínico, distrofias corneales, edema corneal, neovascularización, queratitis intersticial, queratitis neurotrófica, y ojo seco no controlado. Además, se incluyen córneas con episodios anteriores de manifestaciones de herpes simple o varicela zóster. Sobre esto último, se han reportado casos en los cuales el virus del herpes se reactiva posterior a la cirugía, presentando el cuadro de queratitis característico.
Los autores recomiendan que, para que mitigar este riesgo, se realice un tratamiento profiláctico antes del procedimiento mediante la administración de aciclovir (400 mg/cada 12 horas), valaciclovir (500 mg/cada 24 horas) o famciclovir (250 mg/cada 12 horas) una semana antes del LASIK y mantenerlo hasta dos semanas después de la cirugía. Esto ha resultado en la evaluación de córneas sanas postquirúrgicas. En el análisis del antecedente de herpes, tiene mejor pronóstico de tranquilidad aquellos que no han presentado recurrencias múltiples, así como la ausencia de la enfermedad al menos un año ates de la CR. (1)(2)
En relación con las distrofias corneales, los resultados son heterogéneos. Por ejemplo, la literatura muestra que en las distrofias: polimorfa posterior, Cogan o de mapa de huellas digitales, la CR no representa una amenaza, salvo LASIK que no se recomienda en la distrofia de mapa de huellas digitales. En cuanto a la distrofia granular tipo II o de Avellino, el panorama no es alentador, puesto que se reportan resultados desfavorables para cualquier tipo de CR. Tampoco es favorable el uso de LASIK en la distrofia de Fuchs por el riesgo de descompensación endotelial. También se ha descrito que la PRK no se recomienda en las distrofias de Meesmann y Avellino. Aún falta evidencia para caracterizar el tipo de distrofia y el efecto en determinado procedimiento de CR, sobre todo para los efectos que podría surtir la técnica SMILE.
Con base en lo expuesto hasta el momento, se identifican varios aspectos que se deben analizar para determinar una candidatura positiva para la CR. La intervención multidisciplinar será la mejor herramienta para las decisiones cruciales que se deberán tomar en beneficio de la seguridad de la salud ocular y de los resultados de la cirugía.
REFERENCIAS
- Ortega-Usobiaga J, Rocha-De-Lossada C, Llovet-Rausell A, Llovet-Osuna F. ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA Review Update on contraindications in laser corneal refractive surgery. 2022.
- Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, Afshari NA, Bishop RJ, Keenan JD, et al. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023 Mar 1;130(3):P61–135.