Para el tratamiento quirúrgico del glaucoma, uno de los abordajes más comunes consiste en la realización de trabeculectomía. Dado lo popular que es la cirugía, es importante reconocer las complicaciones derivadas del procedimiento, para establecer la intervención oportuna en el paciente. En este sentido, convienen mencionar las reacciones adversas relacionadas con la ampolla. De ellas, la presencia de fugas en la ampolla denominadas bleb leak (BL), ha tenido una prevalencia del 11% en un período de 11 años.1,2
La clasificación de las BL depende de su aparición, siendo catalogadas como tempranas o tardías. Se consideran tempranas aquellas que aparecen en un período de dos semanas posteriores a la cirugía. En este caso, las fugas generalmente son causadas por un deficiente cierre de la herida conjuntival o la presencia de lesiones parecidas a ojales conjuntivales. Para las BL tardías, se supone su aparición después de 2 semanas de efectuado el procedimiento, y se estima como causa principal la isquemia, pérdida de vasculatura y adelgazo de la ampolla por el suministro de agentes antifibróticos.1,2
Para prevenir las BL se han utilizado diferentes estrategias. Entre ellas, las inyecciones de sangre autóloga, fibrina y aplicaciones de pegante de cianoacrilato. Sin embargo, estas intervenciones representan ciertos riesgos. Por ejemplo, la sangre autóloga sugiere un incremento de la proliferación celular en la región de la ampolla, al crear un bloqueo mecánico que conlleva a la formación de coágulos en el área de fuga. De este sistema también se ha descrito el riesgo de hifema e infección. Por otro lado, cuando se disuelven los coágulos, es probable que regrese la fuga en la ampolla. En cuanto a la fibrina y cianoacrilato, la evidencia científica no revela resultados definitivos ni predecibles.1
Otros abordajes como la escisión de la ampolla y el recubrimiento conjuntival se destinan para las BL tardías, el cual supone una difícil manipulación por la fragilidad de la conjuntiva de estos pacientes. Dadas las limitaciones de los procedimientos anteriores, surge una opción a través del cross linking colágeno (CXL) en el cual se induce la formación de enlaces covalentes, comúnmente usado para el tratamiento de ectasias corneales.1
Para este caso, se ha propuesto la aplicación de CXL mediante radiación UV-A directamente a la BL, para detener la fuga y reparar la funcionalidad de la ampolla. Aktas y colaboradores (2021) reportan un caso en el cual un paciente masculino de 60 años presenta una BL tardía 10 años posteriores a trabeculectomía en el ojo afectado. Adicional a la presencia de la BL, la evaluación de la PIO arrojó un valor de 3 mmHg y en la valoración del ojo se observaron pliegues coriorretinianos considerados signo característico de hipotonía ocular. Como primera línea de tratamiento, se aplicó sangre autóloga con resultados poco satisfactorios por la regresión de la fuga post disolución del coágulo. Para este momento, los autores decidieron realizar CXL.1 Ver Figura 1.
Figura 1. Diferentes tomas de la BL donde la fluoresceína evidencia la fuga. Aktas et al 2021.1
La aplicación específica consistió en una irradiación de UV continua de 10 minutos sobre la riboflavina distribuida en la BL. Para ayudar a sellar la fuga se adaptó un lente de contacto de hidrogel a manera de abordaje terapéutico, fabricado exclusivamente de manera personalizada para proteger el área intervenida. Para ello, el diámetro del lente fue de 16 mm. Una vez retirado el lente de contacto al tercer día, se observó una disminución significativa de la BL. Sin embargo, quedó una pequeña fuga residual que ameritó una segunda aplicación del CXL a la semana.1
Un hallazgo significativo que se apreció durante la evaluación es la presencia de vascularización de la región que rodeaba a la BL. Posterior a 1 mes de realizado el procedimiento, la fuga cesó completamente y al año se evidenció una reparación definitiva de la BL, con una PIO sostenida de 12 mmHg, así como la vascularización. En este caso, los autores reportan que el éxito del tratamiento se debió a que el CXL disminuye la permeabilidad de la conjuntiva y aumenta su resistencia. Adicionalmente, se indujo un proceso inflamatorio manifestado por la vascularización, que ayudó a reparar el tejido naturalmente más rápido. Adicionalmente, los autores sugieren que el uso de lente de contacto aceleró el proceso de reparación de la BL, sugiriendo protocolizar su uso en esta complicación. Con lo anterior, el CXL conjuntival parece ser un método prometedor en casos de BL tardía, acompañado con el uso de lentes de contacto con efecto de vendaje. Ver Figuras 2 y 3.
Figura 2. A la izquierda, se observa una región avascular alrededor de la BL. A la derecha, se aprecia la vascularización de la BL (flechas). Aktas et al 2021.1
Figura 3. A la izquierda, evolución al mes. A la derecha, evolución al año. Nótese la ausencia de fuga. Aktas et al 2021.1
REFERENCIAS
1. Aktas Z, Aribas YK, Bilgihan K, Tefon AB. Collagen crosslinking-assisted treatment of a bleb leak: Enhancement of vascularization around the bleb. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(1):36–9. 2. Lázaro‑Rodríguez V, Casado‑López D, Tolosa FR. Conjunctival collagen crosslinking for the management of bleb leak. Indian J Ophthalmol [Internet]. 2023;71:276–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28331284%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC5354527%5Cnhttp://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-11-49%5Cnhttp://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886