Endociclofotocoagulación en el tratamiento del glaucoma

En los últimos años, han aumentado las opciones de tratamiento quirúrgico con láser para el glaucoma. Traspasando las fronteras de la trabeculectomía y la trabeculoplastia láser, han llamado más la atención los procedimientos denominados de “cirugía microinvasiva para el glaucoma” (MIGS) por su sigla en inglés.1

Entre las MIGS se encuentra la endociclofotocoagulación (ECP) por su sigla en inglés, que fue sugerida por primera vez por Thorpe en 1934, y se desarrollaría posteriormente por Uram en 1992.3 Se ha dicho que este procedimiento está reservado para glaucoma refractario o en etapa terminal, donde la terapia médica ha dado su máximo esfuerzo.4

La ECP es una técnica con abordaje ab interno que utiliza un endoscopio con cámara, una microsonda láser de 810 nm, una fuente luminosa de xenón de 175 W, y un láser de diodo helio neón. La ECP causa daño necrótico coagulativo en el epitelio del cuerpo ciliar, mientras que el efecto en la vasculatura y el músculo ciliar es moderado. Existen dos sondas disponibles con calibres de 20 y 18 que proporcionan un campo visual de 70° y 110° respectivamente. Las sondas rectas y curvas permiten acceder a una mayor cantidad de procesos ciliares a partir de una única incisión. El procedimiento se caracteriza también por la visualización directa que permite su aplicación en términos diagnósticos. Esta ablación en el cuerpo ciliar reduce la producción de humor acuoso y por ende la PIO.4,5

TÉCNICA

La sonda entra en el ojo a través de la incisión principal o una paracentesis ampliada, y se mantiene a 2 – 3 mm de los procesos ciliares, lo que permite la visualización de aproximadamente 6 procesos al mismo tiempo. Se inyecta viscoelástico en la parte posterior del iris antes de colocar la sonda, para inflar el surco ciliar y mejorar así la observación, así como la maniobrabilidad. La ECP se realiza con una energía de 0.2-0.2 W en forma continua en 270° – 360°, desde la superficie anterior a la posterior de las apófisis ciliares, hasta observar palidez o blanqueamiento y encogimiento de los procesos ciliares. Si eventualmente se presentan burbujas o apariencia de estallido o explosión de los procesos ciliares, es indicador de una aplicación de energía muy fuerte, que probablemente se debe a la cercanía peligrosa de la sonda al proceso. Una segunda incisión al lado opuesto de la primera se requeriría para hacer la ablación de la segunda mitad los procesos ciliares. Adicional a esto, es posible realizar una endocicloplastia, en la cual se rotan los procesos ciliares posteriormente, lo que abre más el ángulo cuando se encuentra estrecho.3,4,5 Ver figura 1

PIE DE FOTO: Figura 1. Observación del blanqueamiento de los procesos ciliares, a través del endoscopio. Foto de la izquierda tomada de (3), foto de la derecha tomada de (4).

Este procedimiento suele combinarse con otros procesos como la facoemulsificación; por ejemplo, Rathi y Radcliffe 2017, en un review de estas dos técnicas combinadas que se nombra en la literatura con la sigla PECP (facoemulsificación + endociclofotocoagulación), afirman que este tratamiento puede ser eficaz en el glaucoma temprano. Además, los pacientes con glaucoma de leve a moderado que no son candidatos para implantación de tubos de drenaje invasivos y trabeculectomía por alto riesgo de falla, blebitis, fuga de la herida y erosión, la PECP sería la primera línea de elección. También afirmaron que PECP es adecuada para pacientes que tienen intolerancia a la medicación o no tienen buena adherencia al tratamiento.5

Wang et al 2016, en 71 ojos intervenidos con PECP para glaucomas de +ángulo estrecho, observó que existieron cambios en la refracción esperada, sobre todo hacia la miopía, sugiriendo a los cirujanos que la ECP disminuye la predictibilidad del estado refractivo final del paciente.6

Izquierdo et al 2019, también en un estudio retrospectivo, esta vez de 1 año, observó que el tratamiento combinado PECP + viscogoniosinequialisis, es efectivo y seguro, reduciendo significativamente la PIO y la medicación, con agudezas visuales estables en 6 meses de seguimiento.3

Lin et al 2019, en un estudio retrospectivo de 6 años, comparando PECP en glaucoma de ángulo abierto con PECP en glaucoma de ángulo cerrado, determinó que las intervenciones en glaucoma de ángulo cerrado respondían más a la PECP en términos de reducción de la PIO y de medicación comparado con el ángulo abierto, este hecho se atribuye al efecto positivo que suma la extracción de la catarata.7

CONCLUSIÓN

“Las técnicas MIGS, como la ECP, son esenciales para tratar el glaucoma. Controlan la PIO con éxito en pacientes seleccionados, incluso combinadas con facoemulsificación.

REFERENCIAS

1. Smith M, Byles D, Lim LA. Phacoemulsification and endocyclophotocoagulation in uncontrolled glaucoma: Three-year results. J Cataract Refract Surg [Internet]. 2018;44(9):1097–102. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2018.06.025
2. Ferguson TJ, Swan R, Sudhagoni R, Berdahl JP. Microbypass stent implantation with cataract extraction and endocyclophotocoagulation versus microbypass stent with cataract extraction for glaucoma. J Cataract Refract Surg [Internet]. 2017;43(3):377–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2016.12.020
3. Izquierdo Villavicencio JC, Agudelo Arbelaez N, Lastra BR, Ramirez I, Quezada F, Ponte MC, et al. Primary outcomes of patients with chronic angle-closure glaucoma treated with combined phacoemulsification, viscogoniosynechialysis, and endocyclophotocoagulation. J Ophthalmol. 2019;2019.
4. Waldman CW, Desai M, Rahman EZ, Eliassi-Rad B. Combined Endocyclophotocoagulation and Phacoemulsification in Patients with Glaucoma of African Descent. Med hypothesis, Discov Innov Ophthalmol J. 2019;8(4):257–65.
5. Rathi S, Radcliffe NM. Combined endocyclophotocoagulation and phacoemulsification in the management of moderate glaucoma. Surv Ophthalmol [Internet]. 2017;62(5):712–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. survophthal.2017.01.011
6. Wang JCC, Campos-Möller X, Shah M, Sheybani A, Ahmed IIK. Effect of endocyclophotocoagulation on refractive outcomes in angle-closure eyes after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):132–7.

7. Lin MM, Rageh A, Turalba A V., Lee H, Falkenstein IA, Hoguet AS, et al. Differential efficacy of combined phacoemulsification and endocyclophotocoagulation in open-angle glaucoma versus angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2019;28(5):473–80.